緊急情報
更新日：2025年6月5日
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標準様式
１ 指定居宅サービス事業所・介護保険施設等
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【訪問介護】 |
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【訪問入浴介護】 |
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【訪問看護】 |
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【通所介護】 |
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【通所リハビリテーション】 |
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【特定施設入居者生活介護】 |
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【福祉用具貸与・特定福祉用具販売】 |
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【介護老人福祉施設・短期入所生活介護】 |
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【介護老人保健施設・短期入所療養介護】 |
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【介護医療院】 |
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標準様式２ 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 |
標準様式2（エクセル：12KB） |
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標準様式３ 平面図 |
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標準様式４ 設備・備品等一覧 |
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| 標準様式５ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
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標準様式６ 誓約書 |
標準様式6（エクセル：24KB） |
| 標準様式７ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | 標準様式7（エクセル：9KB） |
２ 指定地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【夜間対応型訪問介護】 |
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【認知症対応型通所介護】 |
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【小規模多機能型居宅介護】 |
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【認知症対応型共同生活介護】 |
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【地域密着型特定施設入居者生活介護】 |
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 |
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 |
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【看護小規模多機能型居宅介護】 |
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【地域密着型通所介護】 |
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| 標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【療養通所介護】 | 標準様式1（療養通所介護）（エクセル：291KB） |
| 標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【居宅介護支援・介護予防支援】 | 標準様式1（居宅介護支援・介護予防支援）（エクセル：103KB） |
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標準様式２ 管理者経歴書 |
標準様式2（エクセル：16KB） |
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標準様式３ 平面図 |
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標準様式４ 設備・備品等一覧 |
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| 標準様式５ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
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標準様式６ 誓約書 |
標準様式6（エクセル：21KB） |
| 標準様式７ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | 標準様式7（エクセル：10KB） |
３ 介護予防・日常生活支援総合事業
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標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【訪問型サービス】 |
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| 標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【通所型サービス】 | 標準様式1（通所型サービス）（エクセル：305KB） |
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標準様式２ 平面図 |
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標準様式３ 設備・備品等一覧 |
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| 標準様式４ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
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標準様式５ 誓約書 |
標準様式5（エクセル：13KB） |
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保健福祉局高齢障害部介護保険事業課
千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所高層棟9階
電話：043-245-5062（事業所支援班）・245-5256（施設支援班）・245-5068（企画指導班）
ファックス：043-245-5621
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