医療法人に関する申請書等

医療法人に関する申請・届出書及び添付書類の様式等を掲載しております。

手続きに必要な書類を「添付書類一覧」からご確認の上、ダウンロードしてお使いください。

また、提出先・提出時期・必要部数等については、こちらからご確認ください。

添付書類一覧

• 添付書類一覧表（設立認可申請）（PDF：137KB）
• 添付書類一覧表（解散認可申請）（PDF：97KB）
• 添付書類一覧表（その他の認可申請）（PDF：157KB）
• 添付書類一覧表（届出）（PDF：59KB）

申請・届出書

※合併・分割に関する手続きについては、医療政策課までお問い合わせください。

• 様式第1号　設立認可申請書（ワード：24KB）
• 様式第2号　設立登記完了届（ワード：25KB）
• 様式第3号　医療法第46条の5第1項ただし書きの規定による認可申請書（理事数の例外認可）（ワード：28KB）
• 様式第4号　医療法第46条の6第1項ただし書きの規定による認可申請書（理事長医師（歯科医師）の例外認可）（ワード：28KB）
• 様式第5号　医療法第46条の5第6項ただし書きの規定による認可申請書（管理者理事の例外認可）（ワード：28KB）
• 様式第6号　登記事項変更登記完了届（ワード：25KB）
• 様式第7号　役員変更届（ワード：27KB）
• 様式第8号　定款（寄附行為）認可申請書（ワード：28KB）
• 様式第9号　定款（寄附行為）変更届（ワード：20KB）
• 様式第10号　従たる事務所の新設登記完了届（ワード：25KB）
• 様式第11号　事務所移転登記完了届（ワード：25KB）
• 様式第12号　決算届（ワード：25KB）　※添付書類：様式1～6
  • 様式1　事業報告書（ワード：18KB）（別ウインドウで開く）
  • 様式2　財産目録（エクセル：13KB）（別ウインドウで開く）
  • 様式3　貸借対照表（エクセル：22KB）（別ウインドウで開く）
  • 様式4　損益計算書　※令和7年4月1日改正（エクセル：50KB）（別ウインドウで開く）
  • 様式5　関係事業者との取引の状況に関する報告書（エクセル：23KB） （別ウインドウで開く）
  • 様式6　監事監査報告書　※令和7年4月1日改正（ワード：25KB）（別ウインドウで開く）
• 様式第13号　解散認可申請書（ワード：28KB）
• 様式第14号　清算人の就任登記完了届（ワード：25KB）
• 様式第15号　解散登記完了届（ワード：25KB）
• 様式第16号　解散届（ワード：25KB）
• 様式第17号　残余財産処分認可申請書（ワード：28KB）
• 様式第18号　清算結了届（ワード：25KB）

添付書類

• 様式例1　社団医療法人の定款例（ワード：34KB）
• 様式例2　財団医療法人の寄附行為例（ワード：33KB）
• 様式例3　財産目録（ワード：16KB）
• 様式例4　財産目録明細（ワード：27KB）
• 様式例5　負債内訳書（ワード：26KB）
• 様式例6　債務残高証明及び債務引継承認願・買掛金引継承認願（ワード：28KB）
• 様式例7　基金引受申込書（ワード：21KB）
• 様式例8　寄附申込書（ワード：20KB）
• 様式例9　議事録、設立趣意書（ワード：35KB）
• 様式例10　病院・診療所・介護老人保健施設概要（ワード：55KB）
• 様式例11　覚書（ワード：20KB）
• 様式例12　近隣の不動産賃貸借取引事例調書（ワード：20KB）
• 様式例13　社員役員名簿（ワード：22KB）
• 様式例14　履歴書（ワード：30KB）
• 様式例15　職員一覧表（ワード：26KB）
• 様式例16　役員報酬一覧表（ワード：20KB）
• 様式例17　過去2年間収支実績（ワード：20KB）
• 様式例18　2年間事業計画・予算書（ワード：31KB）
• 様式例19　委任状（ワード：19KB）
• 様式例20　就任承諾書（ワード：21KB）
• 様式例21　管理者就任承諾書（ワード：20KB）
• 様式例22　リース物件一覧（ワード：19KB）
• 様式例23　リース引継承認願（ワード：19KB）
• 様式例24　原本証明（ワード：31KB）
• 様式例25　新旧対照表、事由書（ワード：26KB）
• 様式例26　医療法人概要（ワード：16KB）
• 様式例27　解散理由書（ワード：14KB）
• 様式例28　残余財産処分（案）に関する確認書（ワード：14KB）

お問い合わせ先

千葉市保健福祉局医療衛生部医療政策課医療法人担当

TEL：043-245-5210

FAX：043-245-5554

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