接種日に65歳の方
（65歳の誕生日の前日から66歳の誕生日前日まで接種可能）
接種日に60歳～64歳の方で、心臓、じん臓、呼吸器機能に身体障害1級の障害を有する方又はヒト免疫不全ウイルスにより免疫機能に身体障害1級の障害を有する方
（60歳の誕生日の前日から65歳の誕生日の前日まで接種可能）

※令和6年度の高齢者インフルエンザ予防接種、高齢者新型コロナ予防接種は、2025年(令和7年)1月31日（金曜日）で終了しました。令和7年度の予防接種は決まり次第お知らせします。

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自己負担金が免除される方と免除対象確認書類

高齢者帯状疱疹予防接種

自己負担区分と自己負担金

自己負担区分	自己負担金が免除される方	生ワクチン	不活化（組換え）ワクチン
一部免除	市民税非課税世帯の方（介護保険料の保険料段階が第1段階～第3段階の方）	2,000円	5,000円×2回※
免除	生活保護を受給している方中国残留邦人等の支援給付を受給している方	0円	0円

免除対象確認書類

自己負担金が免除される方	免除対象確認書類
（1）生活保護を受給している方	・生活保護受給証明書
（2）市民税非課税世帯の方（介護保険料の保険料段階が第1段階～第3段階の方）	（下記の①～③の書類のうちいずれか一点） ①介護保険料決定通知書 ②介護保険料変更通知書 ※上記①②の中にある、「介護保険料算定の基礎」（写）。詳しくは注意点をご覧ください。 ③予防接種自己負担金免除対象確認書 ※③は事前に医療政策課へ申請が必要です。詳しくは免除対象確認書類がお手元にない方の手続き方法をご覧ください。
（3）中国残留邦人等の支援給付を受給している方	（下記の①～②の書類のうちいずれか一点） ①支援給付受給証明書 ②支援給付の支給が決定されていることを証明する旨の記載のある本人確認証（写）

高齢者肺炎球菌予防接種

以下の方は、自己負担金が全額免除されます。

自己負担金が免除される方	免除対象確認書類
（1）生活保護を受給している方	・生活保護受給証明書
（2）市民税非課税世帯の方（介護保険料の保険料段階が第1段階～第3段階の方）	（下記の①～③の書類のうちいずれか一点） ①介護保険料決定通知書 ②介護保険料変更通知書 ※上記①②の中にある、「介護保険料算定の基礎」（写）。詳しくは注意点をご覧ください。 ③高齢者予防接種自己負担金免除対象確認書 ※③は事前に医療政策課へ申請が必要です。詳しくは免除対象確認書類がお手元にない方の手続き方法をご覧ください。
（3）中国残留邦人等の支援給付を受給している方	（下記の①～②の書類のうちいずれか一点） ①支援給付受給証明書 ②支援給付の支給が決定されていることを証明する旨の記載のある本人確認証（写）

ここがポイント！

自己負担金が免除される方で、免除対象確認書類をお持ちの場合、事前の手続きは不要です。
免除対象確認書類を、接種当日に予診票と一緒に医療機関に提出してください。
なお、後日、免除対象確認書類を提出しても自己負担免除とはならず、また、支払い後の接種費用払い戻しもできませんので、ご注意ください。
所得証明書（（非）課税証明書）は自己負担金免除の確認書類にはなりません。

上記（2）の免除対象確認書類のうち①介護保険料決定通知書・②介護保険料変更通知書の注意点

①介護保険料決定通知書・②介護保険料変更通知書は、最新の通知書をご用意ください。
①介護保険料決定通知書は毎年6月中旬に送付されます。6月上旬までに接種を希望される方は前年度の通知書をご用意ください。
6月中旬までに65歳になる方の①介護保険料決定通知書は、6月中旬に郵送されます。
6月中旬以降に65歳になる方の通知書は、誕生月もしくは誕生月の翌月中旬に郵送されます。
その前に予防接種する場合は、各予防接種の上記（2）③自己負担金免除対象確認書をお持ちください。
※③は事前に医療政策課へ申請が必要です。詳しくは免除対象確認書類がお手元にない方の手続き方法をご覧ください。
①介護保険料決定通知書・②介護保険料変更通知書は再発行できません。

【参考】①介護保険料決定通知書のイメージ
介護保険料決定通知書イメージ
※介護保険料の保険料段階（赤枠内）が第1段階～第3段階の方は、自己負担金が免除されます。

上記（2）の方のうち、免除対象確認書類がお手元にない方、または紛失された方は事前に手続きが必要です。
手続き方法など詳しくは市民税非課税世帯の方のうち、免除対象確認書類がお手元にない方、または紛失された方の手続き方法をご覧ください。

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市民税非課税世帯の方のうち、免除対象確認書類がお手元にない方、または紛失された方の手続き

ここがポイント！

免除対象確認書類がない場合、「予防接種自己負担金免除対象確認申請書兼同意書」と必要な添付資料を千葉市医療政策課に持参するか、郵送もしくはメール送信してください。
なお、「予防接種自己負担金免除対象確認申請書兼同意書」は、1人につき1枚必要です。
市で非課税世帯であることを確認できましたら、「予防接種自己負担金免除対象確認書」を申請者（対象者）ご本人の住所へお送りしますので、接種当日に予診票と一緒に医療機関に提出してください。
非課税世帯でなかった場合には、「自己負担金確認通知書」を送付いたしますので、接種の際に自己負担金をお支払いください。

ご注意ください

「予防接種自己負担金免除対象確認申請書兼同意書」が医療政策課に到着してから、「予防接種自己負担金免除対象確認書」等を発送するまでに10日程度（土日祝日、年末年始を除く）を要します。
郵送の際、封筒裏面に差出人住所と氏名を記載してください。
郵送料が足りず、申請書が届かないケースが多発していますので、ご注意ください。
※2024年10月1日から郵便料金が変わり、定形郵便物(50gまで)は110円になりましたので、ご注意ください。

手続きの受付開始時期

以下の予防接種について、下記の期日より申請の受付を開始します。
なお、申請するのは申請日から2か月以内に接種する分としてください。

予防接種の種類	受付開始日
高齢者帯状疱疹予防接種	接種対象となる年度の4月1日から ※ヒト免疫不全ウイルスにより免疫機能に身体障害1級の障害を有する方は、60歳の誕生日の1か月前から（令和7年4月1日から受付開始）
高齢者肺炎球菌予防接種	65歳の誕生日の1か月前から ※心臓、じん臓、呼吸器機能に身体障害1級の障害を有する方又はヒト免疫不全ウイルスにより免疫機能に身体障害1級の障害を有する方は、60歳の誕生日の1か月前から

手続きの流れ

市民税非課税世帯の方であるか確認するため、下記の「予防接種自己負担金免除対象確認申請書兼同意書」と必要な添付資料を千葉市医療政策課（千葉市役所高層棟8階Aカウンター）へ持参するか、郵送もしくはメール送信してください。

【予防接種自己負担金免除対象確認申請書兼同意書】
以下の様式をダウンロードしてご利用ください。ワードをパソコンやスマートフォンで編集するには、対応するソフトやアプリが必要です。

様式（PDF（PDF：97KB）（別ウインドウで開く）・ワード（ワード：22KB））
※1人につき1枚必要です。
※複数のワクチンを同時に申請することができますが、申請するのは申請日から2か月以内に接種する分としてください。
（インフルエンザ・新型コロナの申請は現在受け付けていません。）
※空いているところに、接種予定日をご記載ください。

【該当の方のみ必要な添付資料】

60歳から64歳の方で、身体障害者手帳（1級）をお持ちの方は、氏名及び障害名等が記載されている部分の写しを添付してください。
申請者（対象者）ご本人の住所地以外に「予防接種自己負担金免除対象確認書」等の送付を希望する場合は、申請者の委任状（「確認書等の受け取りを、○○氏に委任します」という内容）を添付してください。
なお、委任状の様式は任意で結構です。下記の記載例をダウンロードして使用していただいても構いません。
・記載例（PDF：61KB）（別ウインドウで開く）

【提出先】

持参もしくは郵送の場合
〒260-8722
千葉市中央区千葉港1番1号
千葉市役所高層棟8階
医療政策課予防接種事業推進班
※持参する場合はAカウンターにて担当をお呼び出しください。
メールの場合
下記アドレスに必要書類を添付のうえ送信してください。
yobou@city.chiba.lg.jp

市で非課税世帯であることを確認できましたら、「予防接種自己負担金免除対象確認書」を申請者（対象者）ご本人の住所へお送りしますので、接種当日に予診票と一緒に医療機関に提出してください。
非課税世帯でなかった世帯には、「自己負担金確認通知書」を送付いたしますので、接種の際に自己負担金をお支払いください。

※申請者ご本人の住所地以外に「予防接種自己負担金免除対象確認書」等の送付を希望する場合は、「予防接種自己負担金免除対象確認申請書兼同意書」を提出する際に、申請者の委任状（「確認書等の受け取りを、○○氏に委任します」という内容）を添付してください。

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