各種様式等のダウンロード（老人福祉施設）

各種状況報告書

〈事業内容〉
施設の状況を報告していただき、集計したものを県に報告しています。

〈対象〉
特別養護老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム
※「別紙1、様式5」は特別養護老人ホームのみ

• 様式1～2　各種状況報告（エクセル：80KB）
  調査時点：毎月1日時点
  提出期限：毎月7日 
• 様式3　入所待機者の状況（エクセル：62KB）
  調査時期：7月1日時点（年1回）
  提出期限：7月7日
• 別紙1　入所者状況報告書(特養)（エクセル：20KB）
  調査時点：4月、7月、10月、1月の1日時点
  提出期限：各月7日

• 様式5　入所者平均年齢状況報告書(特養)（エクセル：14KB）
  調査時点：4月1日時点（年1回）
  提出期限：4月7日

千葉市軽費老人ホームサービス提供費補助金

〈事業内容〉

軽費老人ホームの運営に要する費用のうちサービス提供費を補助することで、利用者の所得階層に応じたサービス提供費負担を可能にします。

〈対象〉

軽費老人ホーム

軽費老人ホームサービス提供費補助金交付要綱（PDF：147KB）

〈交付申請（4月1日付）〉

• 様式1　交付申請書（ワード：18KB） （ワード：16KB）
• 様式1　別表1、2（エクセル：51KB）
• （参考）概算払いの理由書（エクセル：48KB）
• 処遇改善計画書・記載例（エクセル：77KB）
• （参考）職員勤務体制(4月1日現在)のわかる資料及び記入例（エクセル：45KB）
• 様式8　事前交付請求書（ワード：16KB）（交付決定後の概算払い用）
• 提出書類チェックシート（軽費サービス補助金・交付申請）（エクセル：14KB）

〈変更交付申請（3月1日付）〉

• 様式11　変更交付申請書（ワード：17KB）
• 様式11　別表1、2（エクセル：49KB）
• 様式7　交付請求書（ワード：16KB）（（ワード：16KB）追加交付用）

〈実績報告（3月31日付）〉

• 様式5　実績報告書（ワード：18KB） （ワード：16KB）
• 様式5　別表1、2（エクセル：49KB）
• 処遇改善実績報告書（エクセル：219KB）
• 処遇改善に伴う介護職員の常勤換算数確認書（エクセル：30KB）
• 支出金精算書（概算払）（エクセル：15KB）
•  提出書類チェックシート（軽費サービス補助金・実績報告）（エクセル：14KB）

〈サービス提供費算定調書〉

• サービス提供費算定調書　様式(xls形式)（エクセル：229KB）
  該当する調書を提出してください。

千葉市民間老人福祉施設職員設置事業補助金

〈事業内容〉

市の基準を上回って配置した職員の雇用経費を補助することで、職員処遇の改善及び入所者処遇の向上を図ります。

なお、申請にあたっては以下のQ＆Aを必ずご確認ください。

〈対象〉

養護老人ホーム、軽費老人ホーム（指定特定施設入居者生活介護事業所を除く）
〈令和7年度補助単価〉3,256,920円 [単価内訳：196,200円(市行政1-23)×16.60月]

〈事業運用に関するQ＆A〉

千葉市民間老人福祉施設職員設置事業補助金に係るQ＆A（PDF：266KB）

〈認定職員〉

千葉市民間老人福祉施設職員設置事業実施要領（PDF：291KB）

• 認定職員申請様式（ワード：35KB）
• 様式第1号 別紙 現員職員表及び記入例（エクセル：74KB）
• 提出書類チェックシート（認定及び交付）（エクセル：13KB）

〈補助金交付〉

千葉市民間老人福祉施設職員設置事業補助金交付要綱（令和7年4月1日）（PDF：463KB）

• 申請様式、事前交付請求書（ワード：87KB）
• 提出書類チェックシート（認定及び交付）（エクセル：13KB）

〈補助金実績報告〉

• 報告様式、確定請求書（ワード：57KB）
• 別紙3　雇用証明書及び記入例（エクセル：74KB）
• 支出金精算書(概算払)（エクセル：16KB）
• 提出書類チェックシート（実績報告）（エクセル：13KB）

※平成30年度実績報告から、「支出金精算書（概算払）」の様式が変わりましたのでご注意ください。

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