参考様式

契約関係

令和6年度の介護保険法改定により、指定居宅介護支援事業所が介護予防支援事業の指定を受けて、支援を提供できるようになったことに伴う、介護予防支援および介護予防ケアマネジメント利用契約時の参考様式です。

・介護予防支援および介護予防ケアマネジメント利用契約書(三者)
利用者、居宅介護支援事業所、あんしんケアセンターの三者で契約を交わす場合の様式

・介護予防支援および介護予防ケアマネジメント利用契約に関する覚書
契約内容から、条件付きで「介護予防支援にかかる事項」を除外する場合に用いる様式

・介護予防支援および介護予防ケアマネジメント業務委託契約に関する覚書
契約内容から、条件付きで「介護予防支援にかかる事項」を除外する場合に用いる様式
 

各様式の用途についてはこちら（PDF：515KB）を参照

※様式は参考です。契約内容は任意のものとなりますが、介護予防支援と介護
　予防ケアマネジメントの変更に留意し、支援内容や契約終了の項目について
　考案ください。
 

介護予防サービス・支援計画関係

・利用者基本情報（PDF：178KB）
・基本チェックリスト（PDF：163KB）
・興味・関心チェックシート（PDF：171KB）
・介護予防サービス・支援計画書（PDF：183KB）
・経過記録（PDF：62KB）（サービス担当者会議の要点を含む）
・サービス評価表（PDF：76KB）
 

このページの情報発信元

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください