更新日：2025年5月23日

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子どもの定期予防接種の予診票・予防接種番号

 予診票

予診票は接種医への大切な情報です。責任をもって記入しましょう。

記載していただくのは表面だけですが、裏面がある場合は、裏面の注意事項も必ずお読みください。

予防接種番号シールが届いている方は、予診票に貼りましょう。
※予防接種番号シールの予診票への貼り方見本（PDF：252KB）（別ウインドウで開く）

なお、他市区町村の予診票は使用できませんので、ご注意ください。

予診票は千葉市内の協力医療機関に配布してあるため、接種当日に医療機関で入手し記載していただけます。

前もって記載したい方は、以下の方法でも手に入れることができます。

なお、千葉市外（千葉県内）の協力医療機関で接種を希望される場合は、予診票を事前に準備していただく必要があります。
「千葉県内の市外の医療機関で接種を希望する場合」を併せてお読みください。

  1. 置いてある予診票を受け取る
    各区保健福祉センター健康課、医療政策課に置いてあります。
  2. ダウンロードして印刷する
    下記のそれぞれリンクから予診票データをダウンロードできます。
  3. 郵送で受け取る
    下記の「予診票の郵送申請」をご確認ください。

※未使用の予診票をコピーしたものも使用できます。

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 定期予防接種の予診票データ

各ワクチンの接種対象者や接種回数、接種費用など、詳しくは各ワクチンのご案内ページをご欄ください。

※任意予防接種をご希望の方は、医療機関へ直接ご相談ください。

ロタウイルス（別ウインドウで開く）

※ワクチンには「ロタリックス（2回接種）」と「ロタテック（3回接種）」があります。2回目以降も1回目と同じワクチンを接種します。
※予診票は2種類あります。ワクチンの種類によって異なりますので、接種するワクチンの予診票をご使用ください。

小児用肺炎球菌（別ウインドウで開く）

※ワクチンには沈降20価肺炎球菌結合型ワクチン「プレベナー20（PCV20）」と沈降15価肺炎球菌結合型ワクチン「バクニュバンス（PCV15）」があります。原則、1回目に使用したワクチンと同じワクチンを使用します。
※予診票は2種類あります。ワクチンの種類によって異なりますので、接種するワクチンの予診票をご使用ください。

B型肝炎（別ウインドウで開く）

DPT-IPV-Hib（ジフテリア百日せき破傷風不活化ポリオヒブ）：5種混合（別ウインドウで開く）

※2024年度以降、5種混合ワクチンを主に用いることとしています。2024年4月以降、1期では5種混合ワクチンを用いた接種をします。
（当面の間、4種混合＋ヒブワクチンも接種できます）

DPT-IPV（ジフテリア百日せき破傷風不活化ポリオ）：4種混合（別ウインドウで開く）
DPT（ジフテリア百日せき破傷風）：3種混合
ヒブ（Hib）ワクチン（インフルエンザ菌b型）（別ウインドウで開く）
不活化ポリオ（小児まひ）

DT（ジフテリア破傷風）：2種混合（別ウインドウで開く）

※予防接種番号が印字された予診票を紛失された方、また予防接種番号が印字された予診票が送付されない年齢の方の予診票

BCG（別ウインドウで開く）

麻しん・風しん（麻しん風しん混合：MR）（別ウインドウで開く）

水痘（水ぼうそう）（別ウインドウで開く）

日本脳炎（別ウインドウで開く）

※予診票はワクチンを受ける年齢によって異なりますので、該当する年齢の予診票をご使用ください。

第1期予診票（乳幼児用）

生後6カ月～生後90か月未満の方の第1期初回・第1期追加接種

第2期予診票（小学校児童用）

9歳～13歳未満の方の第2期接種
※予防接種番号が印字された予診票を紛失された方、また予防接種番号が印字された予診票が送付されない年齢の方の予診票

措置接種用予診票

平成7年4月2日生～平成19年4月1日生、平成19年4月2日生～平成21年10月1日生まれの方で、不足分の接種

HPV（ヒトパピローマウイルス感染症）（別ウインドウで開く）

※ワクチンには「2価ワクチン（サーバリックス）」と「4価ワクチン（ガーダシル）」と「9価ワクチン（シルガード9）」の3種類があります。2回目以降も1回目と同じワクチンを接種します。
※予診票は3種類あります。ワクチンの種類によって異なりますので、接種するワクチンの予診票をご使用ください。なお、定期接種対象者、キャッチアップ対象者で共通の予診票です。
※予診票は2頁あります。両面印刷でも片面ずつの印刷でも構いません。

※13歳以上16歳未満の方でHPV予防接種に保護者が同伴しない場合、あらかじめ予診票の「保護者記入欄兼同意書欄」に保護者の署名が必要です。
※16歳以上の方は、予診票の「保護者自署欄」にご本人が署名いただくのみで結構です。

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 予診票の郵送申請

予診票の郵送を希望される方は、メモ用紙に必要事項を記載し、切手を貼った返信用の封筒と一緒に医療政策課まで送付してください。
封筒などが医療政策課に到着後、10日前後（土日祝日・年末年始の休日を除く）でご自宅に郵送いたします。
お急ぎの方は、市内予防接種協力医療機関、各区保健福祉センター健康課、医療政策課に置いてある予診票を使用するか、予診票データをダウンロードして印刷してください。
なお、予診票の様式は適宜改定していますので、郵送で申請する予診票は、今後3か月以内に接種する分としてください。

＜必要事項＞

  1. 接種を受ける方の住所・氏名・生年月日
  2. 連絡先電話番号
  3. 郵送ご希望の予防接種の種類と必要枚数
  4. 以下の予診票を申請される方は、どの予診票が必要かについてもメモに記載してください。
    ・ロタウイルス：「ロタリックス（2回接種）」または「ロタテック（3回接種）」
    ・小児用肺炎球菌：「プレベナー20（PCV20）」または「バクニュバンス（PCV15）」
    ・日本脳炎：「3歳未満」・「3歳以上」・「第2期」・「措置」のいずれか
    ・HPV（ヒトパピローマウイルス感染症）：「サーバリックス」・「ガーダシル」・「シルガード9」のいずれか

＜返信用の封筒＞

同封していただく返信用の封筒は、長形3号（120mm×235mm）、または長形3号以下の大きさの封筒を使用してください。
宛名欄に送付希望先の住所及び氏名をご記入ください。
切手（予診票9枚までは110円分の切手）を貼ってください。

＜送付先＞
〒260-8722
千葉市中央区千葉港1-1
千葉市役所本庁舎高層棟8階
千葉市医療政策課予防接種事業推進班　あて

※送付時の封筒の表面に「予診票郵送希望」と記載してください。

※千葉県外の医療機関で接種を希望する場合は、事前に「予防接種実施依頼書」の交付を受ける必要があります。
　同依頼書を交付するときはに一緒に送付いたしますので、まずは「予防接種実施依頼書」の交付申請をしてください。

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 予防接種番号シール

6歳以下のお子さんを対象(※)にお送りしているシールで、お子さんおひとりずつに固有の番号（予防接種番号）が印字されています。

※HPV（ヒトパピローマウイルス感染症）の定期接種対象となる方には、中学1年生の夏頃に予防接種番号シールを送付しています。

ここがポイント！
  • 定期予防接種を受けるときは予診票ごとに1枚ずつ必要になりますので、母子手帳と一緒に保管してください。
    もしシールをなくしてしまっても、予防接種番号を予診票に記載することで予防接種を受けることができますので、母子手帳の余白にシールを1枚貼っておくか、番号をメモしておきましょう。
  • 予防接種番号シールの予診票への貼り方見本（PDF：252KB）（別ウインドウで開く）

予防接種番号シールは、千葉市に出生届を出されてから2か月以内にご自宅に送付します。
また、他市町村から千葉市に転入された方（再転入を除く）で世帯内に定期予防接種の対象年齢の方がいる場合は、転入届を出されてから2か月以内にご自宅に郵送します。
なお、千葉市から転出後、再度千葉市に転入された方には再送付いたしません。

今後定期予防接種の実施予定のある方で、再発行を希望される方は、予防接種番号シール・予防接種番号印字済み予診票の再発行をご確認ください。

※予防接種番号は重要な情報であり、電話では本人確認が困難であることから、保護者からの電話での問い合わせには応じておりません。医療機関からの問い合わせのみ対応しています。

予防接種番号シールに関するよくあるお問い合わせは「定期予防接種の受け方Q&A（別ウインドウで開く）」をご覧ください。

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 予防接種番号印字済み予診票

日本脳炎2期（9歳）、DT（ジフテリア破傷風）：2種混合（11歳）の定期予防接種の対象となるお子さんがいる世帯には、予防接種番号を印字した予診票を、接種対象年齢を迎える直前に順次発送いたします。

ご注意ください

ここがポイント！
  • 千葉市に転入された方で、9歳（日本脳炎2期）または11歳（DT（ジフテリア破傷風）：2種混合）のお誕生日のときに、千葉市に住民登録がない方には「予防接種番号印字済み予診票」は送付されません。
  • 千葉市から転出後、再度千葉市に転入された方には再送付いたしません。
  • 予防接種番号を印字した予診票を紛失された方や送付されていない方は、市内協力医療機関等においてある予診票を使用してください。
    その際、予防接種番号が不明な場合は、予診票の予防接種番号の欄は記載せず、空欄で結構です。

今後定期予防接種の実施予定のある方で、再発行を希望される方は、予防接種番号シール・予防接種番号印字済み予診票の再発行をご確認ください。

※予防接種番号は重要な情報であり、電話では本人確認が困難であることから、保護者からの電話での問い合わせには応じておりません。医療機関からの問い合わせのみ対応しています。

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 予防接種番号シール・予防接種番号印字済み予診票の再発行

郵送で受け取る

紛失や氏変更等により予防接種番号シール等が手元にない場合は、電子申請サービスからの発行申請、または医療政策課（電話：043-238-9941）まで電話での発行申請を行ってください。10日前後（土日祝日・年末年始の休日を除く）でご自宅に郵送いたします。

窓口で受け取る

保護者の方が医療政策課の窓口に直接お越しいただける場合は、シール等を即日発行いたします。
お越しいただく際は、下記の持ち物を医療政策課（千葉市役所高層棟8階Aカウンター）に持参してください。

＜持ち物＞

  • 保護者の身分を証明できるもの
  • 母子手帳
     

保護者以外の方で、かつお子さまの住民登録地と異なる場所にお住まいの方が受け取る場合は、下記2点も持参してください。

  • 代理者の身分を証明できるもの
  • 保護者からの委任状（受け取りに関する委任）
    ※委任状がない場合は窓口では受け取れず、住民登録地に後日郵送します。

予防接種番号シールが届く前に予防接種を受けたい場合

  1. 医療機関へ行く際は、母子手帳の他に千葉市の住所が確認できるもの（子ども医療費助成受給券など）を持参してください。
  2. 予診票の「予防接種番号シール」を貼付する欄（氏名・生年月日）を記入のうえ、接種を受けてください。予防接種番号の欄は空欄で結構です。
  3. 医療機関から医療政策課へ予防接種番号照会の電話を入れるよう、お伝えください。
    ※予防接種番号は重要な情報であり、電話では本人確認が困難であることから、保護者からの電話での問い合わせには応じておりません。医療機関からの問い合わせのみ対応しています。

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関連リンク

FAQへのリンク

このページの情報発信元

保健福祉局医療衛生部医療政策課予防接種事業

千葉市中央区千葉港1番1号　千葉市役所高層棟8階

電話：043-238-9941

ファックス：043-245-5554

seisaku.HWM@city.chiba.lg.jp

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