来庁前に必ず電話（043-245-5227）で予約していただくようお願いします。
相談の際には事業計画書（任意様式）、図面（各部屋の面積がわかるもの）、収支予算書を持参ください。
事業所として使用しようとする建物・土地が、建築基準法や都市計画法、消防関係法令等により制限を受ける場合がありますので、売買・賃貸借契約の前に事前相談を行っていただくようお願いします。

（2）指定申請

新規の申請は、原則として対面方式により行います。（指定の更新は郵送で構いません。）
来庁前に必ず電話（043-245-5227）で予約していただくようお願いいたします。
申請書類一式の写しを取り、副本として保存してください。差し替えが生じた場合は、必ず副本の差し替えも行い、正本との不一致が生じないよう留意してください。

2 　各種様式

新規指定申請・更新申請

必要書類一覧
通所：指定（更新）申請に係る必要書類一覧（エクセル：74KB）
入所：指定（更新）申請に係る必要書類一覧（エクセル：42KB）

1	指定障害児通所支援事業所・指定障害児入所施設指定（更新）申請書（エクセル：26KB）
2	通所：指定に係る記載事項（エクセル：76KB）　　　多機能型事業所の定員に係る届出書（ワード：24KB）入所：指定に係る記載事項（エクセル：29KB）	付表1～7 付表8・9
3	運営規定運営規程の作成例【児童発達支援】（ワード：97KB）運営規程の作成例【放課後等デイサービス】（ワード：90KB）運営規程の作成例【居宅訪問型児童発達支援】（ワード：67KB）運営規程の作成例【障害児入所施設（福祉型・医療型）】（ワード：95KB）
4	平面図（エクセル：22KB）	参考様式1
5	居室面積等一覧表・設備備品等一覧表（エクセル：57KB）	参考様式2・3
6	経歴書・実務経験証明書（エクセル：39KB）	参考様式4～6
7	障害児（通所・入所）給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：36KB）	様式第5の2
8	体制等状況一覧表（エクセル：134KB）	様式第5の2（別紙1）
9	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表・組織体制図（エクセル：150KB）	様式第5の2（別紙2）　　参考様式8
10	利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要（エクセル：23KB）	参考様式9
11	主たる対象者を特定する理由等（エクセル：31KB）	参考様式10
12	児童福祉法第２１条の５の１５第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：33KB）	参考様式15-4
13	協力医療機関との契約の内容（エクセル：24KB）	参考様式13
14	支援プログラムの公表状況に関する届出書（エクセル：24KB）
15	支援プログラム様式（エクセル：21KB）
16	障害児通所支援事業等開始（変更）届出書（ワード：76KB）	様式第3号
17	福祉介護職員処遇改善加算届出書等 ⇒（処遇改善加算のページへ） ※福祉介護職員処遇改善加算を算定する場合は、提出が必要です。
18	業務管理体制の整備に関する事項の届出書 ⇒（業務管理体制のページへ） ※千葉市内にのみ事業所が所在する場合は、提出が必要です。

※報酬請求に関する添付書類は、下記「報酬請求に関する届出」より書類の作成をお願いします。

変更（管理者・児童発達支援管理責任者・運営規程等）に関する届出　

※変更日から10日以内に提出をお願いします。

必要書類一覧
変更届出提出書類一覧（エクセル：16KB）

1	変更届（エクセル：15KB）	様式第4号
2	通所：指定に係る記載事項（エクセル：76KB）入所：指定に係る記載事項（エクセル：29KB）	付表1～7 付表8・9
3	経歴書・実務経験証明書（エクセル：39KB）	参考様式4～6
4	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表・組織体制図（エクセル：150KB）	様式第5の2（別紙2）参考様式8
5	その他の参考様式（新規指定申請の様式を参照してください。）

加算に関する届出　　　　　　　　　　　　　　　

※加算（新たに算定）は前月15日までに提出をお願いします。
※加算（取り下げ）は要件を満たさなくなることがわかりしだい至急提出をお願いします。

必要書類
下表の1～3及び加算ごとの届出書（下表4以降）を提出してください。※3は勤務形態の確認が必要な加算のみ
また、前回届出時から新たな人員（有資格者）が加わった場合は、新たな人員の資格が確認できる書類（資格証・実務経験証明書等）を添付してください。

1	障害児（通所・入所）給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：31KB）
2	体制等状況一覧表（エクセル：134KB）
3	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表・組織体制図（エクセル：150KB）
4	児童指導員等加配加算に関する届出書（エクセル：34KB）
5	専門的支援体制加算に関する届出書（エクセル：23KB）
6	専門的支援実施加算に関する届出書（エクセル：23KB）
7	延長支援加算に関する届出書（エクセル：21KB）
8	個別サポート加算（Ⅰ）に関する届出書（放課後等デイサービス）（エクセル：24KB）
9	送迎加算に関する届出書（エクセル：25KB）
10	福祉専門職員配置等加算に関する届出書（エクセル：26KB）
11	事業所間連携加算確認書（エクセル：31KB）
12	中核機能強化加算に関する届出書（エクセル：22KB）
13	訪問支援員に関する届出書（訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算）（エクセル：22KB）
14	看護職員加配加算に関する届出書（エクセル：32KB）
15	強度行動障害児支援加算に関する届出書（通所）（エクセル：31KB）
16	医療的ケア区分に応じた基本報酬の算定に関する届出書（エクセル：28KB）
17	食事提供加算に関する届出書（エクセル：27KB）
18	入浴支援加算に関する届出書（エクセル：24KB）
19	共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算に関する届出書（エクセル：25KB）
20	人工内耳装用児支援加算に関する届出書（エクセル：31KB）
21	視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算に関する届出書（エクセル：47KB）
22	日中活動支援加算に関する届出書（エクセル：23KB）
23	小規模グループケア加算に関する届出書（エクセル：35KB）
24	強度行動障害児特別支援加算に関する届出書（エクセル：26KB）
25	要支援児童加算・心理担当職員配置加算に関する届出書（エクセル：32KB）
26	障害者支援施設等感染対策向上加算に関する届出書（エクセル：88KB）
27	福祉介護職員処遇改善加算届出書等 ⇒（処遇改善加算のページへ）

共通様式

1	・個別支援計画様式（参考）（エクセル：22KB）・個別支援計画別表（記載例）（PDF：300KB）
2	・実績記録表（エクセル：131KB）・実績記録表（記載例）（PDF：980KB）
3	運営規程の作成例【児童発達支援】（ワード：97KB）
4	運営規程の作成例【放課後等デイサービス】（ワード：90KB）
5	運営規程の作成例【居宅訪問型児童発達支援】（ワード：67KB）
6	運営規程の作成例【保育所等訪問支援】（ワード：81KB）
7	運営規程の作成例【障害児入所施設（福祉型・医療型）】（ワード：95KB）
8	口座振替（送金）申請書⇒（会計室のページへ）
9	通所：廃止・休止・再開届出書（エクセル：14KB）入所：指定辞退届出書（エクセル：13KB） ※廃止・休止する１月前までに提出をお願いします。 ※再開した日から10日以内に提出をお願いします。
10	障害児通所支援事業等廃止（休止）届出書（ワード：34KB）
11	障害児通所支援事業所・障害児入所支援事業所指定変更申請書（エクセル：29KB）
12	提供するサービスの質の評価及び改善内容（自己評価結果等）の公表等について・事務連絡（PDF：87KB）・【別添】自己評価の流れ（PDF：114KB）・【児童発達支援】自己評価様式（エクセル：35KB）・【放課後等デイサービス】自己評価様式（エクセル：34KB）・【保育所等訪問支援】自己評価様式（エクセル：40KB）・【保育所等訪問支援】補足説明資料（PDF：112KB）・自己評価結果等公表届出書（ワード：39KB）
13	支援プログラムの作成及び公表について・手引き（PDF：143KB）・支援プログラムの公表状況に関する届出書（エクセル：25KB）・支援プログラム参考様式（エクセル：20KB）・支援プログラム様式パターンのイメージ（PPT：368KB）
14	保育所等訪問支援利用同意書（ワード：25KB） ※令和６年10月から使用開始
15	児童発達支援管理責任者実践研修にかかるOJT期間短縮の届出

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3参考資料

番号	タイトル	ダウンロード
1	報酬請求・契約内容報告・事故報告の各種様式	-
2	事業者説明会等について	-
3	関係法令等	-
4	障害福祉サービス等に関するQ＆A（厚生労働省ホームページ）	HTML（外部サイトへリンク）
5	千葉市児童福祉法施行条例（平成24年千葉市条例第76号）	HTML（外部サイトへリンク）
6	千葉市児童福祉法施行細則（平成4年千葉市規則第59号）	HTML（外部サイトへリンク）
7	千葉市指定通所支援の事業等の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成24年千葉市条例第74号）	HTML（外部サイトへリンク）
8	児童福祉法に基づく指定通所支援の事業等の人員、設備及び運営に関する基準（平成24年厚生労働省令第15号）	HTML（外部サイトへリンク）
9	児童福祉法に基づく指定通所支援の事業等の人員、設備及び運営に関する基準について（平成24年3月30日障発0330第12号・厚生労働省通知）（PDF：225KB）	-
10	千葉市指定障害児入所施設等の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成24年千葉市条例第75号）	HTML（外部サイトへリンク）
11	児童福祉法に基づく指定障害児入所施設等の人員、設備及び運営に関する基準（平成24年厚生労働省令第16号）	HTML（外部サイトへリンク）
12	児童福祉法に基づく指定障害児入所施設等の人員、設備及び運営に関する基準について（平成24年3月30日障発0330第13号・厚生労働省通知）（PDF：203KB）	-
13	千葉市児童福祉施設の設備及び運営に関する基準を定める条例（平成24年千葉市条例第86号）	HTML（外部サイトへリンク）
14	児童福祉施設の設備及び運営に関する基準（昭和23年厚生省令第63号）	HTML（外部サイトへリンク）
15	児童福祉法に基づく指定通所支援及び基準該当通所支援に要する費用の額の算定に関する基準（平成24年厚生労働省告示第122号）	HTML（別ウインドウで開く）（外部サイトへリンク）
16	児童福祉法に基づく指定入所支援に要する費用の額の算定に関する基準（平成24年厚生労働省告示第123号）	HTML（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く）
17	児童福祉法に基づく指定通所支援及び基準該当通所支援に要する費用の額の算定に関する基準等の制定に伴う実施上の留意事項について（平成24年3月30日障発0330第16号・厚生労働省通知）（PDF：376KB）	-
18	・障害児通所支援ガイドライン（概要版）（PDF：248KB）・障害児通所支援ガイドライン（詳細版）（PDF：765KB）	-
19	児童発達支援ガイドライン（PDF：2,088KB）	-
20	放課後等デイサービスガイドライン（PDF：2,174KB）	-
21	保育所等訪問支援ガイドライン（PDF：935KB）	-
22	千葉市地域障害児支援体制中核拠点登録について	-

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