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（委任状の余白に外出困難である旨をご記載ください。） 長期入院されている方 入院診療計画書、入院の確認ができる領収書、診断明細書、個人番号カード顔写真証明書（Ｐ4参照） 身体以外の障害をお持ちの方 障害者手帳、障害福祉サービス

ことで、原則として保護者負担額のお支払いのみとなります。 医療機関の窓口で医療費をいったん支払い、翌月以降、領収書を添付して市に申請することで、後日、保護者負担額を除いた額を助成します。 ※医療機関の窓口で現物給付による

被保険者証または資格確認書※ 年金手帳等 学生証（顔写真付き） 法人が発行した身分証明書 キャッシュカード 公共料金領収書などの 本人名義書類 ※健康保険証（被保険者証）は、最長で令和7年12月1日まで（同日より前に有効期限が経過す

：15KB） 写真台帳（エクセル：119KB） 手続代行届（手続きを業者が代行する場合）（エクセル：13KB） 記入例（エクセル：16KB） 領収証明書（領収書がない場合）（ワード：19KB） 記入例（ワード：27KB） 交付申請の取下げ・財産処分を行う方は、以下の様式を記入の上、ご提出ください。

書類 借地人・借家人等 賃借人、賃貸物件及び賃借料が記載されている賃貸借契約書（賃借料が載っていない場合は領収書等も必要です。） 請求者の本人確認書類 代理人 委任状※ 請求者の本人確認書類 法人の代表者 請求者の本人確認書類 代

手続きをされますと、千葉市立学校に在学（在職）している間は、進学・転校の際も引き続き口座振替（自動払込）されます。 領収書は発行されませんので、振替（払込）内容は通帳にてご確認ください。 口座振替（自動払込）日は、４月・５月・９月を除く各

、かんぽ生命・簡易保険の控除証明書など 地震・長期損害保険の控除証明書など 医療費控除を受ける方は医療費の領収書など 雑損控除を受ける方は災害関連支出の金額の領収書、り災証明書 印鑑 本人確認書類【下記】 【本人確認書類の具

知情報のみとなりますので、8月診療分以前の分やその他マイナポータルに表示されない分については今まで通り領収書をもとに「医療費控除の明細書」を作成していただく必要があります。 令和6年12月2日以降は健康保険証は使

：15KB） 写真台帳（エクセル：37KB） 手続代行届（手続きを業者が代行する場合）（エクセル：13KB） 記入例（エクセル：16KB） 領収証明書（領収書がない場合）（ワード：19KB） 記入例（ワード：27KB） 交付申請の取下げ・財産処分を行う方は、以下の様式を記入の上、ご提出ください。

：277KB） 【該当者のみ提出が必要な書類】 7.軽症高額特例に該当することを証明する医療費申告書（PDF：120KB）3か月分とその領収書 8.世帯内に指定難病または小児慢性特定疾病の受給者がいる場合、受給者証の写し 9.非課税世帯の場合の、収入