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） 2 委任状 ※世帯主以外の方が手続き・受領する場合に必要です。 ダウンロード（エクセル：26KB） ダウンロード（PDF：58KB） 3 診療領収明細書【医科】 （マイナ保険証または資格確認書を持たずに医療機関にかかった際、医師等に記入してもらう様式） ダウ

ます ●療養費：やむを得ない理由でマイナ保険証または資格確認書を持たずに治療を受けたとき→医師の作成した「診療領収明細書」（※レセプトおよび領収書でも可） ●補装具：コルセットなどの治療用装具をつくったとき→医師の指示書、代金の

の加入・喪失など、よくある質問をまとめて掲載しています。 健康保険資格喪失証明書 海外療養費（診療内容明細書・領収明細書） 診療領収明細書 このページの情報発信元 稲毛区 市民総合窓口課 千葉市稲毛区穴川4丁目12番1号 稲毛区役

要なもの 【共通】 保険資格のわかるもの（保険証など）、印かん、口座番号・口座名義人の確認ができるもの 【個別】 ●診療費 　診療領収明細書 　領収書（原本） ●補装具 　医師の証明書（補装具を必要とする証明書）、領収書（原本） ●施術 　医師の同意書又は診断書 ●海外