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請書（PDF：140KB） 指定医指定申請書（エクセル：25KB） 指定医指定申請書　記載例（PDF：189KB） （新規に指定を受ける場合） 4-3 指定医診断項目変更（追加）申請書（PDF：151KB） 指定医診断項目変更（追加）申請書（エクセル：25KB） 指定医診断項目変更（追加）申請書　記載例（PDF：191KB） （診断科

】PC編集用（ワード：64KB） ・履歴書記入例（提出不要）（PDF：382KB） 2　健康診断受診調査票 【全員】 ・健康診断受診調査票（PDF：175KB） ・健康診断項目（提出不要）（PDF：65KB） 3　給与所得者の扶養控除等（異動）申告書 個人番号（マイナンバー）関係書類 【該当者のみ】 ・令和7年分給与所

部会での審議結果を受けて、千葉市長が指定します。 また、既に15条指定医の指定をお受けになっている医師の方が、診断項目の変更・追加を希望される場合も、同様に「指定医診断項目変更（追加）申請書」をご提出いただき、審査部会の書面審

の組織体制、設備などのハード面、また保健衛生などの避難生活のソフト面を診断する取り組みを共同開発中で、この診断項目の作成に千葉市が協力していくこととしました。この取り組みを通じて、避難所の質の向上、また安心・安全に