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者の方が、医療費の支給を受けるためには、都道府県知事又は政令指定都市の市長から「指定医」の指定を受けた医師が記載した臨床調査個人票が必要になります。 ※「指定医療機関」と「指定医」の指定は異なります。「指定医」の行った診断、治療で

@city.chiba.lg.jp 提出内容 千葉市介護テクノロジーフェア参加申込書（出展者）（エクセル：360KB）（別ウインドウで開く） 申込書記載の特に紹介したい製品に関するパンフレット等 申込期限 2025年7月30日（水曜日） ※郵送の場合、申込期限日必着となりま

者自身が利害関係人でなければ請求できません。また、亡くなられた方の住民票の除票には、マイナンバー（個人番号）の記載はできません。 除票の記載項目は、次のとおりです。 ・住所 ・氏名 ・生年月日 ・性別 ・世帯主の氏名及び続柄 ・戸籍の表示（本籍・

帳、介護保険証、パスポート（顔写真のページ）等のうち、いずれか1点のコピーをご用意ください。 ※裏面に住所・氏名変更の記載がある場合には、両面のコピー ※通知カード、住民票、戸籍謄本は本人確認書類にはなりません。 受取口座を確認でき

雇用証明書（ワード：27KB） 雇用証明書（PDF：64KB） 6 事業内容書（薬局） 事業内容書（薬局）（ワード：38KB） 事業内容書（薬局）（PDF：103KB） ＜記載例＞事業内容書（薬局）（PDF：143KB） 7 役員の業務分掌表（新規・更新用） 役員の業務分掌表（新規・更新用）（エクセル：10KB） ＜記入例＞役員の業務分掌表（新

脱炭素推進課(datsutanso.ENP@city.chiba.lg.jp)宛にご提出ください。 千葉市脱炭素推進パートナー登録申請書（様式第1号）（ワード：30KB） 記載例（PDF：135KB） ※温室効果ガス排出量の計算方法については、経済産業省が公表しているツール等を参考にしてください。 （参考）

ウンロードして印刷した予診票をお使いください。 その場合、予防接種番号が不明な場合は、予診票の予防接種番号の記載欄は空欄で結構です。 特例対象者（措置接種対象者） ここがポイント！ 日本脳炎の予防接種は、接種後に重い病気にな

ホール）期間の目安：9月頃(具体的な日程はこちらでご確認ください） 処分地使用申請書：エクセル（エクセル：70KB）PDF（PDF：272KB）記載例（PDF：284KB） 必要事項をご記入の上、印刷し、処分したいごみと一緒にお持ちください。（工場にも様式がありますので、その

す。 指定医療機関となった場合には、自己負担限度額管理手帳への記入をお願いいたします。 自己負担限度額手帳への記載方法は下記を参考にしてください。 特定医療費に係る自己負担上限額管理票等の記載方法について（PDF：1,170KB） 心身

合、選考となる場合があります。そのため、受講できない場合がありますので予めご承知おきください。 受講申込書に記載の連絡先は日中連絡が可能な連絡先を記載してください。書類に不備があり、連絡が取れない場合、受講できない場