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利の種類」「転用の目的」が異なる場合は、1件の届出にまとめず、同一の者・種類・目的ごとに別の届出を作成してください。 ＜記載例＞ 第4条・一般的な場合（PDF：145KB）（別ウインドウで開く） 第5条・一般的な場合（PDF：174KB）（別ウインドウで開く） 第4条・届出者の

） 肝臓の機能障害の状況及び所見（PDF：146KB）（別ウインドウで開く） 診断書（様式）（PDF：230KB）（別ウインドウで開く） 診断書・意見書（記載例）（PDF：161KB）（別ウインドウで開く） 肝臓の機能障害の状況及び所見（記載例)（PDF：258KB）（別ウインドウで開く） （個別事項）肝臓機能障害

けた後、従業員が10人以上となった場合 特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いた場合の届出書（PDF：309KB）（エクセル：27KB）記載例（PDF：367KB）（別ウインドウで開く） 7.eLTAXにより提出した給与支払報告書等の受給者番号を変更する場合 eLTAXにより提出し

）を下記の郵送申請先までお送りください。 申請書 ・マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（PDF：107KB） （記載例：本人自署（PDF：142KB）・代理人（PDF：139KB）） ・委任状（PDF：243KB） お問い合わせ先・郵送申請先 お住まいの区の区役所市民総合窓口課（高齢医

設を設置される方へ 提出書類一覧表（施設）（エクセル：15KB） 設置届（施設）（エクセル：129KB） 別紙（施設）（エクセル：12KB） 掲示内容（記載例）（ワード：25KB） 契約内容（記載例）（ワード：28KB） 安全計画（参考様式）（ワード：26KB） 安全計画（記載例）（ワード：41KB） 上記を作成のうえ、窓口に来た

ズ）を入れる袋等（免許証受領時） 委任状は必ず申請者本人（委任者）が作成してください。書式に決まりはありませんが、記載例を参考にしてください。 委任状（ワード：31KB） 委任状（PDF：182KB） ＜委任状の記載例・注意事項＞ このページの情報発信元 保健福祉

申込書に必要事項を記入の上、こども家庭支援課へ郵送もしくは持参にてご提出ください。 申込書【日本語版】（PDF：143KB） 記載例【日本語版】（PDF：167KB） 申込書【英語版】（PDF：54KB） 記載例【英語版】（PDF：166KB） 送付先 〒260-8722 千葉市中央区千葉港1番1号 千葉市役所 こども家

用してください。 （3)処遇改善計画書 通常 別紙様式2：介護職員等処遇改善加算処遇改善改善計画書（エクセル：551KB） 記載例（エクセル：559KB） ※大規模事業所用（最大2000事業所まで対応したもの）につきましては厚生労働省のホームページに掲載予定

（エクセル：334KB） 公園内において放送、出版、販売などを目的とした撮影、録音や催しを行う場合に使用する様式です。申請書記載例（PDF：266KB）、入力シート記載例（PDF：531KB）をご覧の上ご記入ください。 都市公園内行為許可事項変更許可申請書（ワード：17KB）

1戸または2戸の住宅の建築目的の開発行為で、その規模が1,000平方メートル以上のもの 【様式10】 （ワード：16KB） （PDF：70KB） 記載例（PDF：116KB）（別ウインドウで開く） 現況図（開発行為を行う土地の区域並びにその区域内およびその周辺の公共施設を表示