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行通知書 ・「氏名・生年月日」又は「氏名・住所」が記載された身分証明書（本表下の補足説明（1）（2）を必ずご覧ください）1点 ・税金、社会保険料、公共料金の領収書等（本表下の補足説明（3）を必ずご覧ください）1点 ・同一世帯の住民票情報（家族構成など）

につき300円(6回目以降は無料*) 入院1日につき300円 (11日目以降は無料*) 調剤 無料 第3子以降は無料** 市町村民税所得割が課税されていない方は無料 * 一人ひとりの子どもにつき、月ごと、医療機関ごとの回数 ** 扶養（養育）している児童（年齢制

の 原付バイク等：製造メーカー名、車体の色、標識番号（「標識交付証明書」または写しが必要です。再発行が必要な方は各市税事務所市民税課及び各市税出張所に申請して下さい。） 高校生以下の料金でご利用される方：生徒手帳など在学が証

助対象経費の4分の1） 55件 ※1 既築住宅に設備を設置する場合のみ対象です。 ※2 国等の補助を受ける場合は、経費（税抜）から国等の補助金相当額を引いた金額が補助対象経費となります。 ※3 この欄の金額より少ない場合はその額が補助

等については、千葉市斎場指定管理者ホームページ（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く）をご覧ください。 ・消費税率改定に伴い、使用料の改定を行いました。 →「消費税率改定に伴う各施設の利用料等の改定のお知らせ」（PDF：155KB） （1）所在地・敷

めます）。 様式（ワード：44KB） 記入例（PDF：229KB） 制度案内（PDF：4,050KB） 電子申請 ※マイナンバーカード必要 2-2 （上記のうち、課税世帯用添付書類） 「課税世帯における特例減額措置のための収入等申告書」 様式（ワード：69KB） 3 介護サービス利用料の負担を減らした

居などの場合 （イ）印鑑登録の場合 （ウ）住民票の場合 （エ）戸籍および身分証明書の場合 注記：上記以外の委任事項（税証明や国民保険の届の手続き等）については、各担当の窓口にお問い合わせください。 （ア）転入・転出・転居などの場合 次のすべて

さい。 自己負担金が免除される方 免除対象確認書類 （1）生活保護を受給している方 ・生活保護受給証明書 （2）市民税非課税世帯の方 （介護保険料の保険料段階が第1段階～第3段階の方） （下記の①～③の書類のうちいずれか一点） ①介護保険料決定通

ができないため、引き続き区役所で限度額適用認定証の申請と医療機関窓口での提示が必要になります。 ※低所得（市民税非課税）世帯の長期入院の申請は引き続き毎年必要になります。 本人が同意した場合、初めて受診する医療機関でも

2割負担になります（もともと2割または1割負担の場合は変わりません）。 また、医療保険における「世帯」の市町村民税（所得割額）の課税額により、月額上限額が設定されます。 自己負担限度額表（PDF：44KB） 医療費助成の対象となる医療等 難病法