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居宅介護、介護予防・日常生活支援総合事業） ※施設系サービス（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、（介護予防）短期入所生活介護、介護老人保健施設、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定

事前提出資料（エクセル：542KB） 自立訓練（機能訓練）、自立訓練（生活訓練） 運営指導事前提出資料（エクセル：430KB） 施設入所支援、短期入所、生活介護、療養介護 運営指導事前提出資料（エクセル：758KB） 共同生活援助（介護サービス包括型） 運営指導事前提出資料（

資産は除きます。 生活保護を受けていることを証明するもの 訪問介護（ホームヘルプ） 通所介護（デイサービス） 短期入所生活介護（ショートステイ） 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 小規模多機能型

表第３号（２）（エクセル：45KB） 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション 付表第１号（7）（エクセル：32KB） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 【単独】付表第１号（8）（エクセル：34KB） 【空床・併設】付表第１号（9）（エクセル：37KB） 【特養以外併

ョン・介護予防訪問リハビリテーション 通所介護 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護　※療養病床を有していない診療

的に行われているサービスの場合については、以下のサービス種別で報告をお願いします。 例：介護老人福祉施設と短期入所生活介護→介護老人福祉施設 　　介護老人保健施設と短期入所療養介護又は通所リハビリテーション→介護老人保

（福祉用具貸与・特定福祉用具販売）（エクセル：103KB） 標準様式１　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　【介護老人福祉施設・短期入所生活介護】 標準様式1（介護老人福祉施設・短期入所生活介護）（エクセル：322KB） 標準様式１　従業者の勤務体制及び勤

のサービスについては、自己負担分が無く、利用することができます。 ＜介護給付＞ 居宅サービス 通所介護（デイサービス）、短期入所生活介護（ショートステイ）、小規模多機能型居宅介護 施設サービス 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） 地域

)通所介護(※) ・通所介護相当サービス (※) ・地域密着型通所介護(※) ・(介護予防)認知症対応型通所介護(※) 老人短期入所事業 ・(介護予防)短期入所生活介護 (※) 小規模多機能型居宅介護事業 ・(介護予防)小規模多機能型居宅介護 認知症対応型老人共同生活援助

訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸与 特定福祉用具販売 千葉市指定居宅サービス等の事業