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理手順及び様式例等の提示について（PDF：3,608KB） 　添付書類はこちら（エクセル：43KB） ・基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算内訳計算書・基本報酬及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算の算定要件確認シート（エクセル：54KB） 提出は、

所の管理者のもと、診療録は5年間の保存が必要です。 ※保険医療機関及び保険医には別途保険医療機関及び保険医療養担当規則（外部サイトへリンク）による規定もありますので、ご不明な点は、関東信越厚生局千葉事務所（外部サイトへ

課（児童手当、子ども医療費助成） 保育運営課（保育所関係書類） 保健体育課（市立学校用各種様式） （登校許可証明書） （療養報告書（インフルエンザ）） （療養報告書（新型コロナウイルス）） 介護保険課 （各種申請様式、介護予防関連様式） 障害者自立支援課 健

度支払ってから各区役所の【市民総合窓口課】の窓口で申請してください。保険適用に換算した7割又は8割相当額を「療養費」として払い戻します。 ●診療費：急病や旅行中のケガなど、マイナ保険証または資格確認書を持たないで病院にか

の世帯)又は通院1回300円／入院1日300円（市民税所得割額33,000円以上の世帯）の自己負担で受診できます。 （入院時の食事療養費は助成の対象外） ※薬局での調剤は市民税所得割額に係らず無料です。 ※一部、受給券が使えない医療機関・診療があ

者が未成年者の方のみ）の氏名、住所 （2）加入する健康保険（記号番号のみの変更も含む） （3）加入する健康保険の高額療養費制度上の適用区分 申請書類 （1）千葉市特定医療費（指定難病）支給認定申請（届出）書（PDF：352KB） （2）該当者のみ提出が必要な書

ください。 ページの先頭へ戻る 長期に渡る疾患等のため定期予防接種を受けられなかった場合 長期にわたり療養を必要とする疾患のために、定期予防接種の期間内に予防接種を受けることができなかったお子さんについては、接種

に他に指定難病、小児慢性特定疾病、千葉市ぜんそく等小児指定疾病の受給者がいる場合、受給者証の写し 特定疾病療養受療証（お持ちの方のみ） （別添）医療意見書の研究利用に関するご説明（PDF：437KB） アンケート記入のお願い（PDF：181KB） 各保健福祉

１号（3）（エクセル：28KB） 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション 付表第１号（4）（エクセル：28KB） 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 付表第１号（5）（エクセル：24KB） 通所介護 付表第１号（6）（エクセル：49KB） 地域密着型通所介護

の方については、食事の負担額も低く抑えることができます。 詳しくは、「千葉県後期高齢者医療広域連合｜入院時食事療養費（外部サイトへリンク）」をご覧ください。 申請の方法 1　窓口は各区役所の市民総合窓口課・高齢医療年金班です。 2　お