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世帯住宅等により本人及び世帯員の生計が別である場合は「在宅高齢者等おむつ給付等事業における生計に関する申立書」（下記より書式をダウンロードしてください。） 　　※「在宅高齢者等おむつ給付等事業における生計に関する申立書」に

1.在宅のおおむね65歳以上で、ひとり暮らしの方 ※同居人が重度の要介護者である場合等は対象となります。（申請時に申立書（PDF：33KB）や確認書類等の提出が必要となります。） ※日中だけ同居人が不在という場合は対象外です。 ※「おおむね65歳」

（エクセル：57KB） 児童手当受給事由消滅届 （支給を受ける事由が消滅した場合） PDF（PDF：189KB） Excel（エクセル：35KB） 児童手当別居監護申立書 （請求者と対象児童が別居している場合） PDF（PDF：92KB） Word（ワード：32KB） 児童手当養育申立書 （請求者と対象児童が別居してい

の方も利用できます。） 　詳細は、育児休業中の保育について（ワード：19KB）をご覧ください。 　申請に必要な書類 　・育児休業申立書（ワード：38KB） 　・育児休業期間を証明する書類（就労（内定）証明書等） ⇒上記に該当されない場合は幼保運営課（043-245-5729）までお問い

の写し ＊取得した住宅に入居していない（住宅用家屋証明申請の段階で住民票を移していない）場合は、現住民票の写し+申立書※+疎明資料（後記（4）別途必要添付書類※1参照）を提出してください。 ※　申立書に代えて、宅地建物取引業者が、買主であ

座指定書の様式 市税還付金振込口座指定書の記入方法 1.納税義務者本人の口座へ振込みを希望される場合 申立者（口座名義人）欄の「（1）納税義務者本人」に○をつけ、振込先金融機関・口座番号・連絡先等をご記入ください。 ご注意：過誤納金還

の証明書※ 住民票の写し（コピーは不可）※ 養育費に関する申告書（母子・父子家庭のみ。申請窓口でお渡しします。） 養育申立書（養育者家庭のみ。申請窓口でお渡しします。） 銀行口座のわかるもの（申請者名義に限る） 印鑑（朱肉を使うもの） その他、家庭

もの 【留意点】 代理人（世帯主又は住民票同世帯以外の方）が申請する場合は、上記に加えて世帯主からの委任状、または申立書が必要となります。 ・各区役所市民総合窓口課国民健康保険班（窓口・郵送） 参考：区役所市民総合窓口課の受付窓口の

その他、夫婦どちらかが外国籍の方等、夫婦関係が戸籍でないと確認できない方は提出が必要です。 事実婚に関する申立書（様式第6号）（PDF：199KB）（別ウインドウで開く） 事実婚の夫婦は提出が必要です。 夫婦別世帯の場合は、その理由も記載して

の解除申請書（PDF：107KB）（PDF：107KB） （記載例：本人自署（PDF：142KB）・代理人（PDF：139KB）） ・委任状（資格）（PDF：210KB） ・後期高齢者医療療養費支給（申請書（PDF：134KB）・申立書（PDF：94KB）） ・後期高齢者医療葬祭費支給（申請書（PDF：97KB）・申立書（PDF：79KB）） ・委任状（給付）（PDF：72KB） ・後期高齢者医療関係書類送付先変更（願（PDF：