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ピー）は法定代理人の場合のみ提出が必要です。世帯主の方と同一世帯の方が代理受給される場合は提出不要です。 申出書等 （世帯主（本人）と別世帯で、法定代理人以外の方の場合） ※申請書の内容や本人確認書類等に不備があった場合は、不

場合は、必ず割印を押印ください。 個人情報の取扱いに関する報告 ダウンロード（PDF：145KB） 要介護認定訪問調査受託申出書 ダウンロード（PDF：74KB） ダウンロード（エクセル：14KB） 調査員となる介護支援専門員の氏名等 ダウンロード（PDF：90KB） ダウンロード（

止）届（エクセル：18KB） 有料老人ホームの設置に係る事前相談書（ワード：48KB） 有料老人ホームの設置運営に係る事前協議申出書（ワード：54KB） 有料老人ホームの事業開始届（ワード：29KB） 有料老人ホーム情報開示等一覧表（ワード：46KB） 有料老人ホーム経営

ずれかを紛失・廃棄・盗難・管理棟への返却等の事由で、やむを得ず返却できない場合。 PDF版書式をダウンロード（PDF：65KB） 申出書 利用者が死亡した際、代理人が指定自転車駐車場整理費用還付申請申請書の申請をする場合。 PDF版書式をダウンロ

等取り下げ書（ワード：25KB） 介護給付費等振込先口座変更届（ワード：36KB） 介護給付費等委任状（ワード：16KB） 介護給付費等申出書（ワード：16KB） 送付先変更（エクセル：53KB） 別送申立書（エクセル：18KB） ＜提出先＞ 〒261-8581　美浜区真砂5丁目15番2号 美浜保健福祉センタ

す。 ※区分変更申請も随時受け付けています。 ※認定内容を詳しく知りたい場合には、「要介護認定等に係る個人情報開示申出書」により随時、認定関係料を取り寄せることができます。 5　介護サービス計画（ケアプラン）の作成 (1)要介護1～5と認

び特定盛土等規制法施行細則第5条第1項） 様式第6号（ワード：25KB） 宅地造成又は特定盛土等に関する工事の協議申出書 （千葉市宅地造成及び特定盛土等規制法施行細則第6条第1項） 様式第7号（ワード：23KB） 土石の堆積に関する工事の協

険及び社愛保険の加入に係る調査票 【全員】 ・雇用保険及び社会保険等の加入に係る調査票（PDF：107KB） 9　給与口座振込申出書 【全員】 ・給与（報酬）口座振込申出書（PDF：92KB） ・給与（報酬）口座振込申出書記入例（提出不要）（PDF：153KB） 10　副業・兼業報告書 【該当者のみ】 ・パー

意書（申請用様式第3号）（ワード：29KB） ・労働条件チェックリスト（申請用様式第4ー1号）（ワード：27KB） ・労働関係法令遵守に係る申出書（申請用様式第4-2号）（ワード：19KB） ・障害者雇用状況報告等に係る申出書（申請用様式第5号）（ワード：42KB） ・指定申請に係

回答 公告縦覧（30日間）及び異議申立期間（15日間） 12月 （4月） 千葉県知事に対し農業振興地域整備計画の変更 協議の申出書提出 1月 （5月） 千葉県知事の変更同意通知 千葉市変更公告及び申出者への除外決定通知 ※農用地区域内の農地等を