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票第8表 様式（ワード：63KB） No. 申請書・様式名 様式(Word/Excel) 記入例・記載方法 参考資料 提出先 1-1 軽度者等に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について（依頼） ※暫定利用する場合は、医学的所見以外の書類を先に提出してください。 様式（ワード：

所の種類 XLS 【訪問系】訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護（医療みなし除く）、訪問リハビリテーション（医療みなし除く）、福祉用具貸与、居宅介護支援 （エクセル：87KB） 【通所系】通所介護、地域密着型通所介護、通所リハビリテーション （エクセル：42KB） 関連リン

問看護） 訪問リハビリテーション（予防訪問リハビリテーション） 居宅療養管理指導（予防居宅療養管理指導） 福祉用具貸与（予防福祉用具貸与） 特定福祉用具販売（特定介護予防福祉用具販売） 居宅介護支援（介護予防支援） 介護保険法第8条の

局 中央区都町 中・花・稲 若・緑・美 043-214-2822 単価表（PDF：179KB） 新規受付停止中 4 社会福祉法人三育ライフ　シャローム若葉福祉用具貸与事業所 若葉区若松町 中・稲 若 043-309-8598 単価表（PDF：212KB） 新規受付停止中 5 株式会社セノバ　千葉営業所 千葉市中央区新宿

１号（11）（エクセル：36KB） 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 付表第１号（12）（エクセル：27KB） 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 付表第１号（13）（エクセル：17KB） 特定福祉用具販売・介護予防特定福祉用具販売 付表第１号（14）（エク

トの結果、事業対象者として判定された どちらかに該当し、総合事業のみ利用する方 ※介護保険によるサービス（福祉用具貸与やデイケア等）を利用する方（総合事業の併用を含む）は、介護予防支援として計画を作成します 介護予防ケアマ

ものを除く。 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護　※養護老人ホームに係るものを除く。 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 特定福祉用具販売・介護予防特定福祉用具販売 地域密着型サービス・地域密着型介護予防

要件について（PDF：171KB） (3) Q&A別紙3 訪問介護（第１号訪問事業）に係る解釈について（PDF：249KB） (4) Q&A別紙4 軽度者の福祉用具貸与の例外に係る市町村の確認について事務取扱い（PDF：724KB） 3.事業者と利用者の契約に関する留意事項（PDF：341KB） 4.訪問介

活介護】 標準様式1（特定施設入居者生活介護）（エクセル：199KB） 標準様式１　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　【福祉用具貸与・特定福祉用具販売】 標準様式1（福祉用具貸与・特定福祉用具販売）（エクセル：103KB） 標準様式１　従業者の勤務体制及び勤

に限る） 訪問介護（ホームヘルプサービス） 身体介護、生活援助、通院のための乗車・降車の介助 訪問入浴介護 福祉用具貸与 車いす、車いす付属品、特殊寝台、特殊寝台付属品（マットレスなど）、床ずれ防止用具、体位変換器、手すり・スロープ（工事を伴