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く） 千葉県外の医療機関等で接種を希望するとき（別ウインドウで開く） ページの先頭へ戻る 持ち物 住所、年齢、氏名が確認できるもの（マイナンバーカード、資格確認書（有効期限内の健康保険証を含む）等）） 予診票（市内協力医療機関以外で接

トル以上×ヨコ2.4センチメートル以上。コピー不可。プリントの場合は写真出力用紙（厚手）に印刷されたもの。裏面に氏名・署受付番号を記入してください。 このページの情報発信元 消防局予防部予防課 千葉市中央区長洲1丁目2番1

：幕張本郷駅（JR総武線・京成）又は海浜幕張駅（JR京葉線）からバス「運転免許センター前」下車 【受付時間と休日】 ●記載事項（住所、氏名等）の変更手続 日～金曜日：午前8時30分から午前11時まで、午後1時から午後4時まで 休日：土曜、祝日、振替休日、年

信用の宛先も記入。 電子申請の場合は、 「千葉市　電子申請」で検索 必要事項 ◇催し名 ◇コース名 ◇希望の日時など 代表者の ◇氏名・フリガナ ◇〒・住所 ◇年齢・学年 ◇電話番号 ｜ ちば市政だより全市版　バックナンバー ｜ ちば市政だより区版　バックナンバー ｜ 10月19

1-4 自立支援医療受給者証再交付申請書（PDF：70KB） ・それぞれ、2部ご提出ください。 ・1-2の診断書（黄色のA3用紙）は、医師氏名自署又は記名押印が必要です。 ・診断書の作成費用は自己負担となります。 ※ページ不足等、早急に上限管理票が必要な場

害者手帳・療育手帳・ 精神障害者保健福祉手帳の写し 1.病名、治療期間及び保育が困難である旨の記載があるもの 2.氏名、障害名及び障害等級がわかるページ 4.親族等の介護・看護 介護・看護を受ける方の診断書 及び介護・看護計画書等 診

受取時に暗証番号を設定します。2種類の暗証番号をあらかじめお考えの上、お越しください。 数字のみの4桁（住所・氏名変更手続きやコンビニ交付、マイナポータルなどで使用） 英字（大文字）と数字を組み合わせた6文字以上、16文字以下（

保険資格確認書・健康保険証（記号・番号・保険者番号・二次元コードは黒塗り） 【注】いずれも有効期限内のもの 【注】裏面に住所・氏名変更の記載がある場合は両面をコピー ● ● ● ● 代理人の本人確認書類1点（コピー） ● ● ● 受取口座を確認できる書類（コピー） 通

をご参照の上、お申込みください。 ※　受付番号（児童番号）欄には、利用承認通知に記載の「児童番号」をご記載ください。児童氏名の下に記載されている8～10桁の数字です。 申込期限 振替開始希望月の前月20日 ※　期限後に申込をされた方につきま

た、委任状は全て委任者がご記入ください。 あて先「（お住いの区）区長あて」 委任状作成日 委任者（依頼した方）の住所、氏名（署名または記名押印）、生年月日、連絡先 代理人（窓口に来る方）の住所、氏名、生年月日、連絡先（注記：1） 委任内容（注記：2） 委任内容