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とき 必要書類 生活保護法指定介護機関指定申請書のページ（別ウインドウで開く） 生活保護法指定介護機関の欠格事由に該当しない旨の誓約書のページ（別ウインドウで開く） 次のいずれかの書類 介護保険法に基づく指定（開設許可）通

ます 申請サイトはこちらです⇒医師等免許登録確認システム（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く） 6 その他 欠格事由に該当する場合（罰金以上刑に処せられた場合や、業務に関し犯罪行為があった場合）は、その概要等を証する書類

・様式第15号（施設長・主任保育士就任承諾書）（ワード：33KB） ・様式第16号（給食提供に係る調書）（ワード：23KB） ・様式第17号（誓約書（欠格事由））（ワード：21KB） ・様式第18号（誓約書（暴力団排除等））（ワード：21KB） ・【参考様式】監査対象年度一覧表（ワード：21KB） （4）質問票への回答

・様式第15号（施設長・主任保育士就任承諾書）（ワード：33KB） ・様式第16号（給食提供に係る調書）（ワード：23KB） ・様式第17号（誓約書（欠格事由））（ワード：21KB） ・様式第18号（誓約書（暴力団排除等））（ワード：21KB） ・【参考様式】監査対象年度一覧表（ワード：21KB） （4）質問票への回答

対象（期間） 千葉市での閲覧（期間） 1 認定等の申請書に添付した認定等の基準に適合する旨を説明する書類及び欠格事由に該当しない旨を説明する書類 ・認定基準等チェック表第1表～第8表及び欠格事由チェック表 認定の日から5年

日まで 募集要項 募集要項（PDF：849KB）（別ウインドウで開く） 提出様式 提案書（ワード：24KB）（別ウインドウで開く） 誓約書（欠格事由）（ワード：18KB）（別ウインドウで開く） 委任状（ワード：19KB）（別ウインドウで開く） 誓約書（暴力団排除）（ワード：20KB）（別ウインドウで開く） 関

・様式第15号（施設長・主任保育士就任承諾書）（ワード：33KB） ・様式第16号（給食提供に係る調書）（ワード：23KB） ・様式第17号（誓約書（欠格事由））（ワード：22KB） ・様式第18号（誓約書（暴力団排除等））（ワード：21KB） ・【参考様式】監査対象年度一覧表（ワード：21KB） （4）質問票への回答

明書 原本 5 手数料 5,600円（千葉県収入証紙（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く）でお持ちください） 6 その他 欠格事由に該当する場合（罰金以上刑に処せられた場合や、業務に関し犯罪行為があった場合）は、その概要等を証する書類

す⇒医師等免許登録確認システム（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く） 6 その他 医師法第4条に規定の相対的欠格事由に該当する場合は、その概要等を証する書類 このページの情報発信元 保健福祉局医療衛生部保健所総務課 千

ください 5 手数料 5,600円（千葉県収入証紙（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く）でお持ちください） 6 その他 欠格事由に該当する場合（罰金以上刑に処せられた場合や、業務に関し犯罪行為があった場合）は、その概要等を証する書類