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額 当該年の所得が前年の半分以下に減少した、又は減少する見込みであることがわかるもの ・源泉徴収票 ・給与明細 ・雇用保険受給資格者証 ・収支内訳書など 200万円以下 所得割額の2分の1 300万円以下 所得割額の10分の3 勤労学生 （勤労

発行領収書（原本） ※領収書原本の添付がない場合は、助成できません。 ※保険適応の有無、治療内容等の確認のため、別途明細の提出をお願いする場合があります。 住民票（原本、続柄記載、発行から3か月以内、世帯のもの、マイナンバーの記載のな

） 対象となる医療費に関する情報が掲載されています。 確定申告書等の様式・手引き等（外部サイトへリンク） 医療費の明細書等ファイルをダウンロードできます。 税務署所在地・案内（千葉県）（外部サイトへリンク） 住所地を管轄する税務署

ュカードをお持ちいただけば、その場で、保険料の口座振替手続きができます。 ＜療養費の申請に必要なもの＞ 病院の診療明細書、領収書（健康保険組合等に支払った際のもの）、資格確認書（有効期限内の健康保険証を含む）または本人確認書類（

を取ってお返ししています。） ＊領収書がない人は、里帰り等妊婦一般健康診査実施状況等証明書（様式第2号）（PDF：150KB） 診療明細書（健診機関より発行されている場合は、領収書に添付してください） 助成を受けようとする健診に相当する回の未

証明など 生命保険の控除証明書など 地震・長期損害保険の控除証明書など 医療費控除を受ける方は医療費の明細書など（領収書は必要ありませんが、明細書の作成は必須となります。） 雑損控除を受ける方は災害関連支出の金額の領収

業計画書（様式第2号）（エクセル：15KB） 補助事業収支予算書（様式第3号）（エクセル：14KB） （リースの場合）貸与料金の算定根拠明細書（様式第4号）（エクセル：15KB） 手続代行届（手続きを業者が代行する場合）（エクセル：14KB） 【実績報告】 実績報告 千葉市中小事業者

●療養費：やむを得ない理由でマイナ保険証または資格確認書を持たずに治療を受けたとき→医師の作成した「診療領収明細書」（※レセプトおよび領収書でも可） ●補装具：コルセットなどの治療用装具をつくったとき→医師の指示書、代金の内

療機関が発行したものであること（医療機関名や医師名が記載されていること） ≪書類の例≫ 化学療法の説明・同意書、診療明細書、治療方針計画書、お薬手帳など なお、化学療法に使用される薬剤の名称のみが記載されている場合は、副作用で

葉市からは連絡しないので、各事業所において適切に処理してくださるよう、お願い致します。 請求関係書類（請求書、明細書、実績記録票の写し及び利用者負担額管理結果票の写し）を、サービス提供の翌月17日（当日が閉庁日の場合は翌開