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期支払金制度をご利用いただくには、次の要件を満たしている必要があります。 1千葉市債権者登録届出書により振込先の金融機関口座を指定していること ※千葉市債権者登録届出書の届出内容等についてご不明なときは、業務担当

円 支給方法 世帯主名義の銀行口座に振り込み（代理人による申請も可能） ※必要書類受理後、概ね1か月を目安に振込となる予定です。 申請受付開始直後は、多くの申請が予想されるため、振込までに一定期間をいただくことがあります。 ま

婦一般健康診査実施状況等証明書（様式第2号） ※領収書がない場合等に必要です。 PDF（PDF：150KB） 委任状 ※申請者以外に口座に振込する場合に必要です。 PDF（PDF：64KB） 申立書 ※旧姓の口座に振り込みを希望する場合に必要です。 PDF（PDF：62KB） 申込書類 文章形式 先

者医療制度に加入していた方 支給の対象となる方で、計算期間の開始日以降に高額療養費の支給を受けているなど振込口座が把握できている方は申請の必要はありません。支給決定通知を送付し、支給します。 支給の対象となる方で、

事業所得者→所得税の確定申告書（「税務署等の受付印」のあるもの） 年金等→国民年金・厚生年金・遺族年金・障害年金等の振込通知書 退職金・保険金等→証明する書類 手当等→児童扶養手当証書等 収入がない場合→市・県民税課税証明書（市区町村の税

費は支給対象になりません。 該当されている場合には、診療後約3ヶ月後に通知いたします。支給は金融機関への口座振込となります。 また、次のような場合はさらに自己負担額を軽減します。 ●世帯合算：同一世帯で、同じ月内に21,000円以上

金及び補助金を差し引いた金額になりますので、ご注意ください。 貸付金及び補助金の代理受領（指定工事業者への振込）制度は、助成金の迅速な交付と事務の簡素化を目的に行っているものです。 指定工事業者の値引きと市からの補助

年間です。 申請に必要なもの 本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等） 医療機関等へ支払った領収書 振込口座（世帯主名義）が確認できるもの 免除証明書 申請先 各区役所市民総合窓口課 旧避難指示区域等の被保険者に対する一

表（水道事業事務所内）に必要事項を記入 提出書類 新設 増設 改造 撤去 臨時 納入通知書の写し（金融機関振込印のあるもの） 必要 必要 必要 必要 必要 工事検査申請書（様式第5号）（PDF：76KB） 必要 必要 必要 必要 必要 給水申込書（様式第8号）（PDF：93KB） 必要 必

定都道府県知事変更届（エクセル：18KB） ・公害医療手帳 ・住民票 電話番号変更 環境保全課まで御電話ください。 なし 振込口座変更 右記書類を環境保全課まで提出してください。 銀行口座振込依頼書（エクセル：36KB） 手帳紛失・破損 右記書類を環境保