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入要領（PDF：406KB）（別ウインドウで開く） 記入例（PDF：225KB）（別ウインドウで開く） 記入時の注意事項（PDF：614KB）（別ウインドウで開く） 承諾書 ※就労予定（求職中）の方のみ提出 様式（PDF：116KB）（別ウインドウで開く） マイナンバー（個人番号）申告書 ※令和6年1月1日時点で

請書・様式名 様式(Word/Excel) 記入例・記載方法 参考資料 提出先 1-1 （新規）（更新） 介護保険住宅改修費受領委任払いに係る承諾書兼登録申請書（様式第1号）※裏面承諾事項を両面印刷（または割り印） ※新規登録は8月と2月頃に募集します。　更新は対象

？ 居住者（管理者）の許可なく貼られたポスターは、自分の手で撤去しても選挙妨害とはなりません。ご家族のどなたも承諾してないことを確認してからはがしてください。 なお、はがした後のポスターの処分については、財産権がありま

の同意書はこちら（ワード：43KB）） 集合住宅や貸家にお住まいの方でペットの飼養に関する規約をお持ちでない方（飼育承諾書はこちら（ワード：17KB）） 譲渡を受けた動物は、適正に飼ってください。 犬や猫の譲渡後は、譲渡後報告書を提出していた

療計画書は、紙による交付のほか、医療法施行規則（外部サイトへリンク）第1条の8の規定により、患者又はその家族が承諾し、患者又はその家族が出力することができる形式であれば、電子による交付も可能です。 医療法（外部サイトへリ

入要領（PDF：406KB）（別ウインドウで開く） 記入例（PDF：225KB）（別ウインドウで開く） 記入時の注意事項（PDF：614KB）（別ウインドウで開く） 承諾書 ※就労予定（求職中）の方のみ提出 様式（PDF：766KB）（別ウインドウで開く） マイナンバー（個人番号）申告書 ※令和6年1月1日時点で

誕生日の前3か月のことです。 2.協力員を少なくとも1名登録できる方 ※本制度の趣旨を理解し、協力員になることの承諾を得てから利用申請書を提出してください。 【協力員の役割】 利用者が緊急通報した場合や安否確認センサー、火災

委任状と代理人の本人確認ができる書類が必要です。 利用者名義以外の口座に振り込む場合 還付申請書内の承諾書欄への記載が必要です。 還付申請書・委任状 駐輪場管理棟・各区役所地域づくり支援課 申請書をダウンロード（別ウイン

中の方・・・・「診断書」（病院等への定期的通院を週2日～3日必要である旨の証明が必要。病院で発行されるもの。） 求職中の方・・・・「承諾書」（ただし、利用期間は原則、3か月間） 一時預かり定期を利用中のお子さんについては、下の子の育児休業取得後も引

が上下水道料金のお支払いをクレジットカード会員の方に委託したものとし、クレジットカード会員の方はこれを承諾したものとします。 この場合、千葉市からの各種通知や連絡は、ご使用者に対して行います。また、カード会社からの