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請書・様式名 様式(Word/Excel) 記入例・記載方法 参考資料 提出先 1-1 （新規）（更新） 介護保険住宅改修費受領委任払いに係る承諾書兼登録申請書（様式第1号）※裏面承諾事項を両面印刷（または割り印） ※新規登録は8月と2月頃に募集します。　更新は対象

上、参加連絡や災害発生時の連絡等の運営および個人を特定しない統計的資料として利用させていただき、申込者の承諾なく他の目的には利用いたしません。 当日は、動きやすい服装・履物でご参加ください。保護者の方も念のためサン

入要領（PDF：406KB）（別ウインドウで開く） 記入例（PDF：225KB）（別ウインドウで開く） 記入時の注意事項（PDF：614KB）（別ウインドウで開く） 承諾書 ※就労予定（求職中）の方のみ提出 様式（PDF：116KB）（別ウインドウで開く） マイナンバー（個人番号）申告書 ※令和6年1月1日時点で

の同意書はこちら（ワード：43KB）） 集合住宅や貸家にお住まいの方でペットの飼養に関する規約をお持ちでない方（飼育承諾書はこちら（ワード：17KB）） 譲渡を受けた動物は、適正に飼ってください。 犬や猫の譲渡後は、譲渡後報告書を提出していた

療計画書は、紙による交付のほか、医療法施行規則（外部サイトへリンク）第1条の8の規定により、患者又はその家族が承諾し、患者又はその家族が出力することができる形式であれば、電子による交付も可能です。 医療法（外部サイトへリ

誕生日の前3か月のことです。 2.協力員を少なくとも1名登録できる方 ※本制度の趣旨を理解し、協力員になることの承諾を得てから利用申請書を提出してください。 【協力員の役割】 利用者が緊急通報した場合や安否確認センサー、火災

委任状と代理人の本人確認ができる書類が必要です。 利用者名義以外の口座に振り込む場合 還付申請書内の承諾書欄への記載が必要です。 還付申請書・委任状 駐輪場管理棟・各区役所地域づくり支援課 申請書をダウンロード（別ウイン

が上下水道料金のお支払いをクレジットカード会員の方に委託したものとし、クレジットカード会員の方はこれを承諾したものとします。 この場合、千葉市からの各種通知や連絡は、ご使用者に対して行います。また、カード会社からの

（ワード：30KB） PDF（PDF：71KB） 記入例（PDF：81KB） 5 （参考様式）理由書 ※同意書が提出できない場合など Word（ワード：38KB） PDF（PDF：86KB） 記入例（PDF：111KB） 6 承諾書（様式第14号） ※不動産業者が媒介している場合 Word（ワード：35KB） PDF（PDF：74KB） 不動産業社による記入 7 土地及び建物の全部事

搬計画変更届出書 維持管理課ホームページへ 12 完了（廃止）届出書 維持管理課ホームページへ 13 使用材料製造所承諾願（参考） WORD（ワード：16KB） 14 使用材料変更願（参考） WORD（ワード：15KB） 15 定期工事報告書・施工報告書（参考） WORD（ワード：20KB） 16 安全訓練等の