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院医療）用診断書（エクセル：135KB）　 自立支援医療（精神通院医療）用診断書（PDF：535KB） 1-3 自立支援医療受給者証等記載事項変更届出書（PDF：94KB） 1-4 自立支援医療受給者証再交付申請書（PDF：70KB） ・それぞれ、2部ご提出ください。 ・1-2の診断書（黄色のA3用紙）は、

異動があった場合は、その事由が発生した日の翌月10日までに、事業主が従業員の居住する市町村に『給与所得者異動届出書』を提出する必要があります。 事務手続きの流れは、次のとおりです。 【事務処理のイメージ図】（PDF：151KB）（別ウインドウで

サービスを利用するため、ケアマネジャーにケアプラン作成を依頼（契約）したとき。 「居宅介護サービス計画作成依頼届出書」 ※届け出がない場合、償還払い（10割負担後、償還申請）となります。 様式（エクセル：30KB） 記入例（エクセル：32KB） 電子申請（外部サ

ス利用票・提供票第7表・第8表（セルフケアプラン申出書用） 様式（ワード：120KB） 区 3 居宅介護サービス計画作成依頼（変更）届出書 様式（エクセル：30KB） 記載例（エクセル：32KB） 区 電子申請（外部サイトへリンク） ※マイナンバーカード必要 3-2 介護予防サー

るもの」など 1か月以内に戸籍の届出を行った方は、届出年月日と届出を行った市区町村名を記入してください 届出書記載事項証明が必要な場合は、届出を行った区役所名を記載してください 記載例 個人の戸籍が欲しい場合（PDF：841KB）（別

祉センター健康課に下記書類をご提出ください。 申請に必要な書類 1.千葉市特定医療費（指定難病）支給認定申請（届出）書（PDF：352KB） 2.臨床調査個人票（難病指定医が記載したものに限る） 難病情報センター（外部サイトへリンク）からダウンロー

知書または課税証明書の写し (3)事業主の令和5年分・令和6年分所得税確定申告書または青色事業専従者に関する届出書の写し (4)振込先口座がわかる書類 【提出先】(郵送でのみ受付が可能です) 〒260-0014 千葉市中央区本千葉町4番3号 千

は助産師による妊娠の判定を受けてから各保健福祉センター健康課内母子健康包括支援担当へ来所し、窓口で妊娠届出書を記入し提出してください。 ※交付には30分前後のお時間がかかりますので、時間に余裕をもってお越しくださ

告書 wordファイル（ワード：63KB） 1-3 計画相談支援給付費支給申請書 wordファイル（ワード：57KB） 1-4 計画相談支援依頼（変更）届出書 wordファイル（ワード：60KB） 1-5 介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給変更申請書兼

類作成要領） - （ワード：22KB） No 様式名 提出時期 ファイル形式及びサイズ 1 【工事用】 現場代理人及び主任（監理）技術者届出書 入札書提出時 （ワード：29KB） 2 【工場製作期間が伴う場合】 主任（監理）技術者工事従事状況申告書 ※上記「現場代理人及び主任（監理）