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に提出してください。 それ以外のサービスは加算を算定する月の前月15日までに提出してください。 (1)体制届 居宅サービス・介護予防サービス・施設サービス 別紙2_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：25KB） 地域密着型

度かかります。 千葉市中央区千葉港1番1号 千葉保健福祉局高齢障害部介護保険事業課内 指定(許可)申請書 居宅サービス・介護予防サービス・施設サービス用 様式第一号：指定（許可）申請書　(エクセル：42KB） 地域密着型（介護予防）サービス・居宅介

するために講ずる措置の概要 参考様式6（ワード：29KB） サービス提供実施単位一覧表 参考様式7（ワード：32KB） 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 参考様式8（エクセル：29KB） 誓約

に所在地を有する 介護保険法第8条第25項に規定する介護保険施設 介護保険法第41条第1項に規定する指定居宅サービス事業者 介護保険法第42条の2第1項に規定する指定地域密着型サービス事業者 などに従事する介護職員

状況（拠出制） 141.福祉年金給付状況 142.介護保険事業による要介護(要支援)認定者数 143.介護サービス施設の在所者数及び居宅サービス利用者数 144.介護保険給付決定状況 145.社会福祉関係施設等数 146.保育所（園）の概況 147.認定こども園の概況

に所在地を有する 介護保険法第8条第25項に規定する介護保険施設 介護保険法第41条第1項に規定する指定居宅サービス事業者 介護保険法第42条の2第1項に規定する指定地域密着型サービス事業者 などに従事する介護職員

る事業所・施設に係る介護サービス情報の報告の受理、調査及び公表に関する事務は、本市が行うこととなりました。 居宅サービス・介護予防サービス 訪問介護 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 訪問看護・介護予防訪問看護 訪問リハビ

一覧表（ワード：23KB）（一覧表で必要書類を確認の上、下記から様式をダウンロードしてください。） 指定（許可）更新申請書 居宅サービス、介護予防サービス、施設サービス　（様式第１号） 　指定更新申請書（エクセル：29KB） 地域密着型サービス用、居宅介護支

する第71条第1項の規定により、健康保険法の規定による保険医療機関又は保険薬局の指定があったときに、以下の居宅サービス及び介護予防サービスについて指定があったものとみなされた事業所をいいます。 保険医療機関：居宅

に所在地を有する 介護保険法第8条第25項に規定する介護保険施設 介護保険法第41条第1項に規定する指定居宅サービス事業者 介護保険法第42条の2第1項に規定する指定地域密着型サービス事業者 などに従事する介護職員