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付開始前の方も含む） ・検診医療機関から千葉市に検診結果（特定健康診査・健康診査に係る項目のみ）を提供することに同意される方（今後の保健事業に活用します） ※検診日時点で被保険者の資格を喪失したとき、または千葉市に住所を有

類 　　※　１～４は全員提出、５～6は該当する方のみご提出ください。 在宅高齢者等おむつ給付等申請書（様式第1号） 調査同意書（様式第1号の2） おむつ給付等事業配達相談連絡票（様式第2号） 介護保険被保険者証の写し 市で税情報の確認ができ

以上の方で、千葉県後期高齢者医療保険または千葉市国民健康保険に加入している場合は、不要です。 「印鑑」　※申請書の同意欄に、本人署名または記名・押印済みの場合は不要です。 申請者の身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証等） （代理

ります）。 多子世帯利用者負担額給付認定申込書（様式第１号） 保育することが困難な状況を確認するための書類 同意書　（様式第２号） ※注意事項・その他 申込書の受領日より遡っての認定はできませんので対象施設の利用を開始する前に、お

請 生活に困っておられる状況をお聞きして、生活保護申請書を提出していただくとともに、調査・決定に必要な書類（同意書・収入申告書・資産状況申告書・年金関係調書・生活歴・扶養義務者の状況調・家賃地代証明書等）をお渡しします。なお、保

明細書兼診療領収明細書（FormAandFormB（Dental））、翻訳用紙 ダウンロード（ワード：63KB） ダウンロード（PDF：136KB） 8 ＜海外療養費＞ 調査に関わる同意書 （申請内容について、現地医療機関等へ事実調査するための同意書） ※原則、治療を受けた本人が記入してください。 ※日本語

において保育を行う事業を目的とした認可外保育施設です。 以下の「ベビーシッター一覧」は、ホームページ掲載への同意が得られた事業者となります。 利用するベビーシッターが、設置届を提出されているかの確認等にご活用ください。

世帯を含む） 市民税所得割非課税世帯（市民税非課税世帯を含む） 利用申請書（様式第1号） 協力員・親族連絡先登録同意書（様式第2号） 誓約書（様式第3号） 電話回線承諾書兼確認票 高齢者福祉電話貸与契約書（様式第4号）2部　※高齢者福祉電話

ードできます。 「千葉市都市基本図・千葉市都市図の利用における注意事項（PDF：633KB）（別ウインドウで開く）」をお読みになり同意の上ご利用ください。測量法の申請についてはこちら(測量成果の複製・使用承認申請)をご覧ください。 千葉市都市基

で開く） 添付書類 ・障害者手帳の写し・加入している健康保険の情報がわかる書類の写し ※市での所得金額等の調査に同意いただける場合は、課税等状況を証する書類は不要ですが、同意いただけない場合や所得等申告状況によっては提