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所総務課（電話043-238-9921） 【様式】診療所2か所（以上）管理許可申請書（様式第17号） Word（ワード：47KB） PDF（PDF：109KB） 【添付書類】 免許証原本及びその写し 臨床研修修了登録証及びその写し (医師：平成16年4月1日以降免許登録者、 歯科医師：平成18年4月1日以降

ください。 各項目の「はい」又は「いいえ」の□にチェック（レ）し、必要な書類をそろえてください。 添付書類は、各許可書等の原本を副本へ、許可書のコピーを正本へ添えて申請してください。 市街化区域で敷地面積が500平方メートルを超える（都市

証明書等、担当者と法人との関係がわかるものをご提出ください。 注記1：名刺は確認書類とはなりません。 注記2：原本還付を希望する場合は代表者の資格証明書原本と、代表者の資格証明書写しに「原本と相違ない」旨を記載したものの

とき 現在の指定を辞退し、新たな指定申請が必要です。 結核指定医療機関辞退届（PDF：51KB） 結核指定医療機関指定書（原本） 紛失届（PDF：66KB）（「結核指定医療機関指定書（原本）」を紛失した場合のみ必要） 結核指定医療機関指定同意書（PDF：62KB） 医療機関である

より、現在の戸籍(お取りいただいた戸籍）の他にも戸籍が必要となることがあります ※住民票不可 3 資格免許証 原本 4 手数料 収入印紙1,000円（あらかじめ郵便局等で購入してお持ちください） ※保健所では購入できません 5 登録済証明書

設者住所、氏名 【個人の場合】 開設者の本人確認ができる書類（運転免許証等） 変更の前後が確認できる公的な書類原本 代理人が届け出る場合は委任状および代理人の本人確認ができる書類（運転免許証等） 【法人の場合】 変更の前後が確認で

証明書（Certificate of Live Birth）および日本語訳文 国籍証明書（Certificate of Nationality）および日本語訳文 （国籍証明書は有効期限内のパスポート（Passport）原本での代用が可能です） 届出人の本人確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、在留カード等） 注

記様式3（宅地建物取引業者が譲渡後の利用について確認した場合） 5.申請のあった土地等に係る登記事項証明書（原本） 　※不動産登記情報提供サービスの登記情報を印刷したものは登記事項証明書とは異なります。（照会番号と発行年月

記載のあるもの2点、通知カードをお持ちいただきご本人が窓口にお越しください。 コピーしたものではなく、必ず原本をお持ちください。 詳細な本人確認書類の一覧は、本人確認のための身分証明書類の種類をご参照ください。 マイナ

を同じくする子」を編製単位とする改製）と、最近の戸籍事務のコンピュータ化による作り替え（戸籍簿の保管方法を紙原本から磁気ディスクへと変更する改製）があります。（千葉市は平成26年1月11日にコンピュータ化しました。） ※交付手