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人番号カード顔写真証明書（Ｐ4参照） 身体以外の障害をお持ちの方 障害者手帳、障害福祉サービス受給者証、自立支援医療受給者証 施設入所者 入所の確認ができる書類、顔写真証明書（Ｐ4参照） 要介護・要支援認定者 介護保険被保険者証、認定

：162KB） 1-2 自立支援医療（精神通院医療）用診断書（エクセル：135KB）　 自立支援医療（精神通院医療）用診断書（PDF：535KB） 1-3 自立支援医療受給者証等記載事項変更届出書（PDF：94KB） 1-4 自立支援医療受給者証再交付申請書（PDF：70KB） ・それぞれ、2部ご提出ください。 ・

請（外部サイトへリンク）（別ウインドウで開く） 11 給付制限終了申請書（償還払い化、給付額減額） ※災害り災、公費負担者医療受給、生活保護、未納分の完納などにより、給付制限措置の終了を願い出る場合。 ※証明する書類の添付が必要です（場合に

ます。（特別障害者手当の所得制限限度額を超える方は対象外です） ただし、自立支援医療（育成医療・更生医療・精神通院医療）受給者のうち、「重度かつ継続」に該当する方については、所得限度額を超えていても制度の対象となります。 他の公費

書、個人番号カード顔写真証明書 身体以外の障害をお持ちの方 障害者手帳、障害福祉サービス受給者証、自立支援医療受給者証 施設入所者 入所の確認ができる書類、顔写真証明書 要介護・要支援認定者 介護保険被保険者証、認定結果通知

所得割額を証明する書類、6.世帯構成が確認できる住民票の提出を省略できる場合があります。 ※小児慢性特定疾病医療受給者証の交付は、申請日から2か月程度の時間を要します。有効期間開始日から受給者証がお手元に届くまでの