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者の本人確認ができる書類（運転免許証等） 免許証の原本と写し 施術者の本人確認ができる書類（運転免許証、健康保険証※等）の写し（開設者が「原本と相違ない」旨の証明をしたもの） 代理人が届け出る場合は委任状および代理人の本人確認

失した場合でも、ご本人が運転免許証・パスポート（旅券）・在留カード等の官公署発行の顔写真付証明書1点に加え、健康保険証・年金手帳・社員証等の氏名と住所の記載のあるもの1点と通知カード（お持ちの方のみ）をお持ちいただければ、

要な本人確認書類の例 窓口にお越しになる方の住所、氏名、生年月日などが記載されている資格確認書 (有効期限内の保険証) 、年金手帳など 上記1及び2の本人確認書類をお持ちでない方 詳細な本人確認書類の一覧をご確認ください。

イナンバーカード、運転免許証、運転経歴証明書（平成24年4月1日以降交付されたもの）、資格確認書 (有効期限内の健康保険証) 、在留カードなどの住所・氏名が記載されている部分の写しを同封してください。 注記1：本人確認書類は必ず有

発行している顔写真付き本人確認書類など 2点以上の確認が必要な本人確認書類の例 資格確認書 (有効期限内の保険証) 、年金手帳など窓口にお越しになる方の住所、氏名、生年月日などが記載されているもの 上記1及び2の本人確認

・割引施設について教えてください。 高齢者の方は、運転免許証やマイナンバーカード、資格確認書（有効期限内の健康保険証を含む）等の住所、年齢を確認できる身分証明書等を提示いただきますと、一部施設の優待・割引が受けられます。 ※

様式 【必須】返信用封筒（切手貼付、返信先の住所宛名を記入） 【必須】本人確認書類（運転免許証・資格確認書（有効期限内の健康保険証を含む）などの写し） （2）提出方法 【電子メールによる提出】 証明願、職歴申告書、証明書様式は電子データを、下記電子

時から17時 夜間開院医療機関案内 電話　246-9797 ＊電話での医療相談は行っていません 受診の際の持ち物 （1）マイナ保険証、資格確認書または健康保険証 （各種受給者証をお持ちの方は一緒に持参） （資格確認書などの有効期限をご確認くださ

ひご一読いただくようお願いします。※医療費の還付通知ではありません。 　また、マイナンバーカードをお持ちで健康保険証利用の申し込みが済んでいる方は医療費通知の情報がマイナポータルで閲覧できるようになりました（保存期

要な本人確認書類の例 窓口にお越しになる方の住所、氏名、生年月日などが記載されている資格確認書 (有効期限内の保険証) 、年金手帳など 上記1及び2の本人確認書類をお持ちでない方 詳細な本人確認書類の一覧をご確認ください。