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請書・様式名 様式(PDF) （参考資料「制度案内（国保連合会）」に掲載） 参考資料 1-1 「第三者の行為による傷病届」（被保険者） ※交通事故証明書を添付してください。 ・交通事故様式（PDF：150KB） ・交通事故以外の様式（PDF：142KB） 制度案内（国保連合会）（外部サイトへリンク） リ

記載していただきます。 - ダウンロード（PDF：84KB） 4 調査書 - ダウンロード（PDF：169KB） 5 人身事故証明書入手不能理由書 ※交通事故証明書が人身事故扱いでない場合に必要です。 - ダウンロード（PDF：135KB） 損害保険会社等が代理で届出する場合 番号 様式・申請

た　など 届出時に必要なもの ・印かん（朱肉を使用する印かん） ・本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等） ・交通事故証明書（交通事故の場合） ※届出の際、事故発生状況及び現場の状況が分かるようにしてきてください。 提出書類 1　第三者

交通遺児等手当 手当（月額） 中学生まで　4,500円 高校生　9,000円 交通遺児等手当支給申請書（下記申請窓口で配布） 交通事故証明書 死亡または障害に関する診断書 在学証明書（高校生のみ） 銀行口座（振込先）のわかるもの こども家庭支援課　０４３－２４５－

ださい。 届け出に必要な物 印鑑 届け出に応じた保険証（国民健康保険被保険者証または介護保険被保険者証） 交通事故証明書（交通事故の場合のみ） 詳しくは、「千葉市　第三者行為」で検索 問い合わせ　区役所市民総合窓口課（国民健康保険につ

してください。 届け出に必要な物 届け出に応じた保険証（国民健康保険被保険者証または介護保険被保険者証） 交通事故証明書（交通事故の場合のみ） 印鑑 詳しくは、「第三者行為」で検索 問い合わせ　区役所市民総合窓口課（国民健康保険に関

ださい。 届け出に必要な物 届け出に応じた保険証（国民健康保険被保険者証または介護保険被保険者証） 印鑑 交通事故証明書（交通事故の場合のみ） 詳しくは、「千葉市　第三者行為」で検索 問い合わせ　区役所市民総合窓口課（国民健康保険につ

口課または保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室で手続きをしてください。 届け出に必要なもの 印鑑 交通事故証明書（交通事故の場合のみ） 被保険者証（国民健康保険を利用する方はマイナンバーカード、運転免許証などの本人