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・様式名 様式(PDF) （参考資料「制度案内（国保連合会）」に掲載） 参考資料 1-1 「第三者の行為による傷病届」（被保険者） ※交通事故証明書を添付してください。 ・交通事故様式（PDF：150KB） ・交通事故以外の様式（PDF：142KB） 制度案内（国保連合会）（外部サイトへリンク） リー

：79KB） 3 誓約書 ※第三者に記載していただきます。 - ダウンロード（PDF：84KB） 4 調査書 - ダウンロード（PDF：169KB） 5 人身事故証明書入手不能理由書 ※交通事故証明書が人身事故扱いでない場合に必要です。 - ダウンロード（PDF：135KB） 損害保険会社等が代理で届出

ど 届出時に必要なもの ・印かん（朱肉を使用する印かん） ・本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等） ・交通事故証明書（交通事故の場合） ※届出の際、事故発生状況及び現場の状況が分かるようにしてきてください。 提出書類 1　第三者の行

日から1月3日まで） 必要なもの ●印鑑 ●本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等） ●第三者行為による被害届 ●事故証明書など 申請窓口 各区役所 市民総合窓口課 国民健康保険班 問い合わせ先 各区役所 市民総合窓口課 国民健康保険

遺児等手当 手当（月額） 中学生まで　4,500円 高校生　9,000円 交通遺児等手当支給申請書（下記申請窓口で配布） 交通事故証明書 死亡または障害に関する診断書 在学証明書（高校生のみ） 銀行口座（振込先）のわかるもの こども家庭支援課　０４３－２４５－５１７９ 交

い。 届け出に必要な物 印鑑 届け出に応じた保険証（国民健康保険被保険者証または介護保険被保険者証） 交通事故証明書（交通事故の場合のみ） 詳しくは、「千葉市　第三者行為」で検索 問い合わせ　区役所市民総合窓口課（国民健康保険について）

ください。 届け出に必要な物 届け出に応じた保険証（国民健康保険被保険者証または介護保険被保険者証） 交通事故証明書（交通事故の場合のみ） 印鑑 詳しくは、「第三者行為」で検索 問い合わせ　区役所市民総合窓口課（国民健康保険に関する

い。 届け出に必要な物 届け出に応じた保険証（国民健康保険被保険者証または介護保険被保険者証） 印鑑 交通事故証明書（交通事故の場合のみ） 詳しくは、「千葉市　第三者行為」で検索 問い合わせ　区役所市民総合窓口課（国民健康保険について）

または保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室で手続きをしてください。 届け出に必要なもの 印鑑 交通事故証明書（交通事故の場合のみ） 被保険者証（国民健康保険を利用する方はマイナンバーカード、運転免許証などの本人確認