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申請書（PDF：97KB） 難病指定医指定申請書（エクセル：46KB） 経歴書（PDF：60KB） 経歴書（エクセル：42KB） 医師免許証の写し（A4サイズにコピーしたもの） ※原則として、申請が受理された日の翌月1日から指定します。 ＜難病指定医＞ 下記書類のいずれか 厚生労働大臣が

ル：428KB） 参考様式1～14 4-4-2 誓約書（エクセル：23KB） ※片面印刷で2ページになる場合は割印が必要となります。両面コピー若しくは1ページ印刷での提出も可です。 参考様式15 4-4-3 研修受講誓約書（ワード：31KB） 参考様式16 4-5 障害福祉サービ

ずA4サイズの用紙で提出してください。 ※学校の卒業証書等、もとの書類がA4サイズより大きい場合はA4サイズに縮小コピーしてください。また、運転免許証等のもとの書類がA4サイズより小さい場合はA4サイズの用紙にコピーし、切り

育園、認定こども園） 令和6年5月分～令和7年3月分月例報告様式（エクセル：1,379KB）（別ウインドウで開く） ※毎月本様式をコピーしてご使用ください。 地域型（小規模保育事業、事業所内保育事業） 令和6年4月分～令和7年3月分月例報告書式（エ

ナンバーカード（表面）、基礎年金番号通知書、年金手帳、介護保険証、パスポート（顔写真のページ）等のうち、いずれか1点のコピーをご用意ください。 ※裏面に住所・氏名変更の記載がある場合には、両面のコピー ※通知カード、住民票、戸籍謄本は本

確認させていただく場合もあります） 取得する証明書と必要数 具体的な取得理由 2　取得者の本人確認書類のコピー 返信用封筒のあて名と同じ住所が確認できるマイナンバーカード、運転免許証、運転経歴証明書（平成24年4月1日以

「接骨院・整骨院等証明書」による場合は、受診者ごと・1ヶ月ごと・医療機関ごとに1枚必要です。） 医療費の領収書の原本〔コピー不可〕 ※患者名・医療機関名・診療年月・保険点数（又は保険内自己負担額）が明記されているもの ※接骨院・整骨院につい

者保健福祉手帳の交付を受けている方 上記に該当する方は、免除対象の証明となる手帳又は証明書などの原本及びコピー1枚をお持ち下さい。なお、ご不明な点はお問い合わせください。 あらかじめ免除申請書をご用意されたい方は、（

がそろっていれば、その場で書類審査を行い、申請書を受理します。 一度受理した書類は返却できません。保健所ではコピーを取ることが出来ませんので、控えが必要な場合は、あらかじめ書類のコピーを取ってから保健所へお越しくだ

の保健福祉センター高齢障害支援課 ・ダウンロード：大人の予防接種の予診票（別ウインドウで開く） ※未使用の予診票をコピーしたものも使用できます。 接種協力機関により接種可能な予防接種の種類が異なりますので、ご注意ください。